Общие положения 🔍🫀

Дифференциальная диагностика ОКС проводится при любом загрудинном болевом синдроме, особенно сопровождающемся изменениями ЭКГ и/или повышением тропонинов.
Цель — исключить заболевания, маскирующиеся под ОКС, но требующие иной тактики лечения.

Основные направления дифференциальной диагностики ⚖️🩺

Ниже представлены состояния, с которыми проводят дифференциальную диагностику при ОКС, с ключевыми отличительными клинико-диагностическими особенностями.

Стенокардия Принцметала 🌙⚡

• Боль: загрудинная, ишемическая, чаще ночная.
• Механизм: спазм крупной эпикардиальной артерии.
• ЭКГ: во время приступа — подъём ST, напоминающий ОКС с подъёмом ST.
• Особенности: начало приступа не позволяет отличить от ОКС; возможна типичная иррадиация.

Острый перикардит 🔥

• Боль: загрудинная, нередко острая.
• ЭКГ: подъём ST в большинстве отведений, отсутствие Q.
• Маркеры: тропонин и МВ КФК могут быть положительными.
• Особенности:
  • чаще у молодых без факторов риска ИБС;
  • повышение температуры предшествует боли или возникает одновременно;
  • если ≥ 4–6 ч от начала боли и на ЭКГ диффузный подъём ST — думать о перикардите.

Миокардит 🫁🫀

• Боль: загрудинная или перикардиальная.
• ЭКГ: синусовая тахикардия, подъём ST, возможен Q.
• Маркеры: тропонин положительный в ~35%.
• Особенности: часто развивается острая сердечная недостаточность.

Плеврит 🌬️

• Боль: острая, колющая, усиливается при дыхании и кашле, локализована в боку.
• Особенности: уменьшается в положении на больном боку.

Пневмоторакс 🌡️

• Боль: резкая односторонняя боль в боку + одышка.
• Состояние: тахикардия, снижение АД.
• Физикально: ослабленное или отсутствующее дыхание, отсутствие голосового дрожания.
• ЭКГ: левосторонний пневмоторакс — исчезновение R, комплекс QS в правых грудных отведениях → имитация переднего ИМ.

Панкреатит 🍽️🔥

• Боль: эпигастральная, может иррадиировать в подреберья.
• Симптомы: тошнота, рвота, анорексия.
• ЭКГ: возможное снижение ST.
• Особенность: обязателен тропонин для исключения ИМ.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) 🟦

• Боль: эпигастральная, в подреберье или «в сердце».
• Механизм: рефлюкс-эзофагит.
• Особенности: облегчение после антисекреторных средств;
• ЭКГ: отрицательные Т, чаще в грудных отведениях; при вертикализации зубец Т уменьшается.
• Тропонин: отрицательный.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) 💠

• Боль: при обструктивной форме — ишемоподобная.
• ЭКГ:
  • глубокий Q из-за выраженной гипертрофии МЖП;
  • глубокий отрицательный Т — при необструктивной форме.

«Климактерическое сердце» 🌸

• Боль: длительная, в покое, не купируется нитроглицерином.
• Пациенты: женщины в климактерическом периоде.
• ЭКГ: нарушения реполяризации — отрицательные Т, чаще в правых грудных отведениях.

Расслаивающаяся аневризма аорты 🚨

• Боль: интенсивная, разрывающая, за грудиной.
• ЭКГ: изменения, похожие на ишемию (вторичные нарушения реполяризации при ГЛЖ).
• Отличить от ИМ, вызванного тромбозом коронарии, часто невозможно только по ЭКГ.

ТЭЛА 🫁⚡

• Боль: грудная, + одышка, снижение АД.
• ЭКГ: признаки острого лёгочного сердца (может отсутствовать).
• Маркеры: возможен подъём тропонина.

Язвенная болезнь желудка 🟡

• Боль: чаще эпигастральная, возможна иррадиация в грудную клетку.
• Особенность: отсутствие ЭКГ-коррелятов ишемии.

Сводная таблица отличий 🧩📊