При ингаляционной терапии основными средствами доставки являются:
ДАИ требует хорошей координации между нажатием и вдохом. При правильной технике это эффективный способ доставки, однако ошибки применения встречаются часто. Поэтому обучение технике ингаляции и её повторная проверка на каждом визите — обязательная часть терапии бронхиальной астмы.
Спейсер уменьшает осаждение крупных частиц в ротоглотке, снижает системное всасывание и уменьшает местные побочные эффекты ингаляционных препаратов. У взрослых и подростков при стабильном течении заболевания схема ДАИ + спейсер по эффективности сопоставима с другими ручными ингаляторами. При обострении именно спейсер особенно полезен, потому что пациенту легче выполнить ингаляцию правильно.
ДПИ проще в плане координации, но требует достаточного инспираторного усилия. Поэтому он не всегда подходит пациентам с тяжёлой бронхиальной обструкцией, выраженной одышкой или маленьким детям.
Небулайзер обеспечивает доставку препарата в виде аэрозольного облака, но дозирование у него менее точное, устройство более дорогое и требует ухода. В современных рекомендациях он в основном резервируется для пациентов, которые не могут использовать другие устройства, а также для тяжёлых, в том числе жизнеугрожающих, обострений. При лёгких и умеренных обострениях ДАИ со спейсером не уступает небулайзеру по эффективности.
К этой группе относят прежде всего кромоглициевую кислоту (кромолин). Это профилактические препараты: они стабилизируют мембраны тучных клеток и уменьшают высвобождение медиаторов воспаления, включая гистамин и лейкотриены. При этом они не купируют уже начавшийся приступ бронхоспазма и в современной терапии астмы занимают ограниченное место из-за меньшей эффективности по сравнению с ингаляционными глюкокортикостероидами.
Эффективность оценивают по стандартным критериям контроля астмы:
Безопасность оценивают клинически:
Для кромолина характерны в основном местные и обычно нетяжёлые нежелательные реакции, что и определяет его хороший профиль безопасности.
К антагонистам лейкотриеновых рецепторов относятся прежде всего монтелукаст и зафирлукаст. Они блокируют цистеинил-лейкотриеновые рецепторы, уменьшая бронхоконстрикцию, отёк слизистой и воспалительный ответ. Их используют как средство длительного контроля астмы, но они не являются препаратами для купирования приступа. В российских рекомендациях АЛТР рассматриваются как один из вариантов противовоспалительной терапии при отсутствии контроля астмы.
Эффективность оценивают так же, как и при другой базисной терапии астмы:
Для монтелукаста особенно важно наблюдение за:
Для монтелукаста официально усилены предупреждения о серьёзных нейропсихиатрических нежелательных реакциях, поэтому при появлении таких симптомов препарат должен быть пересмотрен или отменён.
Рациональный выбор устройства доставки не менее важен, чем выбор самого препарата. Эффективность кромонов и АЛТР оценивают по контролю астмы, частоте обострений и показателям функции внешнего дыхания, а безопасность — по местной переносимости, нежелательным реакциям и правильности техники ингаляции. Кромоны сегодня имеют ограниченную роль, а для монтелукаста принципиален контроль нейропсихиатрических симптомов.
К аминогликозидам относят:
Неомицин из-за токсичности в основном ограничен наружным и пероральным местным применением, тогда как гентамицин, тобрамицин и амикацин — основные системные препараты группы.
Аминогликозиды активны главным образом в отношении грамотрицательных аэробных и факультативно-анаэробных палочек. Они плохо или вовсе не действуют на анаэробы и на большинство грамположительных бактерий, за исключением части стафилококков. В монотерапии применяются ограниченно; чаще используются в комбинации с β-лактамами при тяжёлых инфекциях или в синергичной схеме при отдельных вариантах эндокардита.
Для всех аминогликозидов наиболее характерны:
Нефротоксичность часто обратима, а ототоксичность может быть необратимой. Типичные проявления вестибулярной токсичности — головокружение и атаксия. Риск возрастает при высоких концентрациях препарата, длительном лечении, пожилом возрасте, исходном поражении почек и совместном назначении других нефро- и ототоксичных средств, включая петлевые диуретики.
Как и при любой антибактериальной терапии, первичную оценку эффективности проводят через 48–72 часа после начала лечения. Оценивают:
Подход с оценкой ответа через 48–72 часа прямо закреплён в клинических рекомендациях по антибактериальной терапии.
Необходимо активно расспрашивать пациента о:
Такие симптомы часто становятся первыми маркерами токсичности.
Обязателен контроль:
Пациенты, получающие аминогликозиды более 2 недель или имеющие высокий риск ото- и вестибулотоксичности, должны проходить серийную аудиометрию.
Для аминогликозидов это один из ключевых инструментов безопасности. У тяжёлых пациентов пиковые уровни определяют уже после первой дозы. У остальных — после 2–3-й дозы либо если курс длится более 3 дней, а также после изменения дозы. Для гентамицина и тобрамицина при традиционном введении важны как пиковые, так и минимальные (trough) концентрации; для once-daily dosing также контролируют достижение терапевтического пика и нетоксического минимума.
Аминогликозиды — препараты для тяжёлых инфекций, прежде всего грамотрицательных, но цена их эффективности — высокая токсичность. Поэтому эта группа требует не только оценки клинического ответа через 48–72 часа, но и обязательного контроля креатинина, диуреза, слуха, вестибулярных функций и уровней препарата в крови.
В актуальных российских рекомендациях препаратами первой линии для лечения гриппа считаются противовирусные препараты прямого действия. На выбор тактики влияют тяжесть заболевания, наличие осложнений, сопутствующие болезни и факторы риска тяжёлого течения. При тяжёлом и осложнённом гриппе оценка состояния должна включать жизненно важные показатели, общий анализ крови, биохимический анализ, газы крови и визуализацию лёгких при подозрении на пневмонию.
Осельтамивир — ингибитор нейраминидазы вирусов гриппа A и B. Он нарушает выход вирусных частиц из инфицированных клеток и тем самым подавляет распространение инфекции. В российских рекомендациях осельтамивир — препарат первой линии; стандартная доза для взрослых составляет 75 мг 2 раза в сутки 5 дней.
Занамивир также является селективным ингибитором нейраминидазы вирусов гриппа A и B. Он применяется ингаляционно, обычно по 2 ингаляции по 5 мг 2 раза в сутки 5 дней, и рассматривается как вариант при резистентности к осельтамивиру, его недоступности или в отдельных специальных ситуациях.
Балоксавир марбоксил — пролекарство, которое после активации ингибирует кэп-зависимую эндонуклеазу вирусной РНК-полимеразы. Это подавляет транскрипцию вирусного генома и уменьшает репликацию вируса. В российских рекомендациях препарат уже включён как один из современных вариантов терапии.
Наиболее частые нежелательные реакции:
Именно эти реакции указаны в официальной инструкции как наиболее типичные при лечении гриппа.
Для занамивира особенно важно помнить о риске:
Из-за риска серьёзного бронхоспазма препарат не рекомендуется пациентам с астмой и ХОБЛ.
Балоксавир в целом переносится удовлетворительно, однако при его назначении также требуется стандартный клинический контроль переносимости и динамики симптомов. Это осторожный вывод: рекомендации фиксируют его место в терапии и механизм, но не делают на нём основной акцент для рутинного профиля НЛР.
Эффективность лечения гриппа оценивают по:
У пациентов с тяжёлым или осложнённым гриппом рекомендации требуют контролировать ЧДД, АД, ЧСС, сатурацию, а также выполнять общий анализ крови, биохимию, газовый состав крови и визуализацию лёгких при подозрении на пневмонию.
Безопасность оценивают:
Современный подход к лечению гриппа — это раннее назначение прямых противовирусных препаратов, прежде всего осельтамивира, а также клинический мониторинг тяжести, дыхательной функции и осложнений. При выборе занамивира нужно помнить о риске бронхоспазма.
Больной С., 52 лет, поступил в стационар в плановом порядке с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК. Артериальная гипертензия 2 ст., очень высокого риска. НК 1 (2 ФК по NYHA).
Причина госпитализации – стойкое повышение АД до 170/100 мм рт. ст. в течение нескольких дней, учащение приступов стенокардии на фоне повышения АД; адаптирован к 130/80 мм рт. ст., что удавалось поддерживать утренним приемом нолипрела А форте (периндоприла аргинин 5 мг + 1,25 индапамида) в сочетании с бисопрололом 2,5 мг.
Больной поступил для подбора адекватной терапии.
На момент осмотра состояние средней тяжести, жалобы на головную боль, одышку при физической нагрузке, непродуктивный кашель, АД -170/105, ЧСС – 90 в мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЭКГ ритм синусовый, ЧСС – 85 в мин, признаки гипертрофии левого желудочка, ЭХО-КГ - ФВ – 52%, гиперлипидемии не выявлено.
Лечащий врач назначил валсартан (диован) в дозе 80 мг утром, ацетилсалициловую кислоту 75 мг, торасемид 2,5 мг утром, прием бисопролола (конкор) был продолжен в дозе 2,5 мг.
Через неделю давление стабилизировалось, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС – 68 в мин, одышка уменьшилась, ангинальные боли не возникали.
Коррекция терапии в целом клинически оправдана. У пациента на фоне прежней схемы возник сухой непродуктивный кашель, а АД и частота приступов стенокардии перестали контролироваться. После замены терапии на валсартан + бисопролол с добавлением низкой дозы торасемида достигнуты целевые значения АД, урежение ЧСС, уменьшение одышки и исчезновение приступов стенокардии. С точки зрения результата терапия оказалась эффективной.
Наиболее вероятная причина кашля — периндоприл, то есть кашель, индуцированный ингибитором АПФ. Для этой группы характерен сухой упорный кашель, связанный с накоплением брадикинина. Именно поэтому переход на БРА (валсартан) у пациента с непереносимостью иАПФ является рациональным решением.
Для неосложнённой артериальной гипертензии это не относится к предпочтительным стартовым комбинациям: для большинства пациентов рекомендации предпочитают сочетание иРААС + антагонист кальция или иРААС + диуретик. Но в этой конкретной клинической ситуации комбинация бисопролол + валсартан является рациональной, потому что β-блокатор нужен пациенту не только как антигипертензивный препарат, а как компонент терапии стабильной стенокардии, а валсартан — как замена иАПФ при кашле и средство контроля АД. То есть это не «идеальная универсальная комбинация для всех», а клинически оправданная комбинация для пациента с АГ + ИБС + кашлем на иАПФ.
Если у пациента уменьшится толерантность к физической нагрузке и на первый план выйдет антиангинальная задача, более рациональной будет комбинация бисопролол + амлодипин.
Причина проста:
Наиболее рациональный инструментальный метод — нагрузочная ЭКГ:
В российских рекомендациях по стабильной ИБС нагрузочная ЭКГ рекомендована пациентам с установленным диагнозом для оценки толерантности к физической нагрузке, симптомов, нарушений ритма, динамики АД, а также отдельно указана как метод оценки антиангинальной и антиишемической эффективности лекарственной терапии.
Следовательно: