1️⃣ Фармакотерапия: определение, цели, виды, примеры. Принципы оценки эффективности и безопасности ЛС

📌 Определение

Фармакотерапия — это применение лекарственных средств для профилактики, лечения или диагностики заболеваний и патологических состояний.

🎯 Цели фармакотерапии

Цели фармакотерапии зависят от клинической ситуации и характера заболевания. Основные цели:

• устранение причины болезни;
• воздействие на ведущие звенья патогенеза;
• купирование симптомов;
• замещение дефицитных веществ;
• профилактика осложнений, рецидивов и прогрессирования болезни;
• улучшение прогноза, качества и продолжительности жизни.

🧾 Виды фармакотерапии

🩺 Примеры

• Этиотропная терапия: амоксициллин при стрептококковой инфекции.
• Патогенетическая терапия: иАПФ при хронической сердечной недостаточности.
• Симптоматическая терапия: парацетамол при лихорадке.
• Заместительная терапия: препараты железа при железодефицитной анемии.
• Профилактическая терапия: ацетилсалициловая кислота для вторичной сердечно-сосудистой профилактики по показаниям.

⚙️ Принципы оценки эффективности ЛС

Оценка эффективности лекарственного средства должна быть клинически значимой и индивидуализированной. Основные принципы:

1. Ориентация на клиническую цель

Нужно заранее определить, какой именно результат ожидается:

• снижение АД;
• купирование боли;
• ликвидация инфекции;
• достижение целевой гликемии;
• уменьшение частоты обострений;
• снижение смертности и частоты осложнений.

2. Предпочтение пациент-ориентированным исходам

Наиболее значимы:

• уменьшение симптомов;
• улучшение функции;
• предотвращение осложнений;
• продление жизни.

Суррогатные показатели также важны, но они должны рассматриваться в контексте клинической пользы. В методических материалах подчеркивается, что при оценке лечения предпочтение следует отдавать пациент-ориентированным исходам, а не только промежуточным маркерам.

3. Сроки оценки

Эффективность оценивают в сроки, соответствующие механизму действия препарата:

• минуты–часы — анальгетики, бронхолитики, антигипертензивные средства быстрого действия;
• дни — антибактериальная терапия;
• недели–месяцы — гиполипидемическая терапия, базисная терапия хронических заболеваний.

4. Индивидуализация оценки

Учитывают:

• возраст;
• функцию печени и почек;
• сопутствующие болезни;
• полипрагмазию;
• приверженность лечению;
• фармакокинетические и фармакогенетические особенности пациента.

🛡️ Принципы оценки безопасности ЛС

1. Сопоставление польза/риск

Назначение препарата оправдано, если ожидаемая польза превышает риск нежелательных реакций.

2. Выявление НЛР и осложнений терапии

Оценивают:

• жалобы пациента;
• клинические признаки НЛР;
• лабораторные изменения;
• инструментальные данные;
• межлекарственные взаимодействия.

3. Мониторинг специфических рисков

Безопасность оценивают с учетом класса препарата:

• НПВП — ЖКТ, почки, печень;
• иАПФ — креатинин, калий, кашель, ангиоотек;
• антикоагулянты — кровотечения;
• ГКС — глюкоза, АД, остеопороз, инфекции.

4. Динамический контроль

Безопасность терапии — не разовая, а непрерывная оценка, особенно при длительном лечении и у пациентов высокого риска.

2️⃣ Критерии оценки эффективности и безопасности антибактериальной терапии. Примеры.

📌 Общие положения

Оценка антибактериальной терапии всегда включает два блока:

• эффективность — работает ли выбранный препарат против вероятного или установленного возбудителя;
• безопасность — не вызывает ли терапия клинически значимых осложнений и НЛР.

Первичную оценку стартового режима антибактериальной терапии рекомендуется проводить через 48–72 часа после начала лечения. Для внебольничной пневмонии в эти сроки ключевыми признаками эффективности являются снижение температуры, уменьшение интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности; при сохранении высокой лихорадки и интоксикации или прогрессировании симптомов лечение расценивают как неэффективное и пересматривают.

✅ Критерии эффективности антибактериальной терапии

1. Клинические критерии

• снижение температуры тела;
• уменьшение интоксикации;
• уменьшение боли, кашля, одышки, дизурии и других симптомов инфекции;
• стабилизация гемодинамики;
• отсутствие прогрессирования очага инфекции.

2. Лабораторные критерии

• нормализация или снижение лейкоцитоза;
• снижение С-реактивного белка, прокальцитонина;
• стабилизация функции органов;
• при необходимости — отрицательная микробиологическая динамика или эрадикация возбудителя.

3. Инструментальные критерии

• отсутствие отрицательной динамики по данным визуализирующих методов;
• постепенное разрешение очага инфекции по рентгенографии, УЗИ, КТ.

При этом рентгенологическое улучшение часто запаздывает по сравнению с клиническим, поэтому само по себе медленное рассасывание инфильтрата не является автоматическим основанием для смены антибиотика. Для ВП критерии достаточности терапии включают температуру < 37,5 °C, отсутствие интоксикации и дыхательной недостаточности, отсутствие гнойной мокроты, нормализацию лейкоцитов и отсутствие отрицательной рентгенологической динамики.

⚠️ Критерии неэффективности антибактериальной терапии

О неэффективности свидетельствуют:

• сохранение или нарастание лихорадки через 48–72 часа;
• прогрессирование симптомов инфекции;
• нарастание признаков органной дисфункции;
• появление новых очагов инфекции;
• отсутствие снижения воспалительных маркеров;
• подтвержденная устойчивость возбудителя к назначенному препарату.

🛡️ Критерии безопасности антибактериальной терапии

Клинические

• аллергические реакции;
• антибиотик-ассоциированная диарея;
• кандидоз;
• сыпь;
• нейротоксичность, ототоксичность, фототоксичность и др.

Лабораторные

• креатинин, мочевина — при риске нефротоксичности;
• АЛТ, АСТ, билирубин — при риске гепатотоксичности;
• общий анализ крови — при риске цитопений;
• коагулограмма — при взаимодействии с антикоагулянтами;
• ЭКГ — при риске удлинения QT.

Для оценки состояния пациента на фоне антибактериальной терапии, помимо микробиологической диагностики, целесообразны общий анализ крови, биохимический анализ крови, при тяжелом течении — газовый состав крови и контроль визуализации в динамике.

🧪 Примеры

Пример 1. Внебольничная пневмония

Эффективность стартовой АБТ оценивают через 48–72 часа:

• температура снижается;
• интоксикация уменьшается;
• одышка уменьшается;
• нет отрицательной динамики.

Если этого нет — схема пересматривается.

Пример 2. Макролиды и фторхинолоны

Для этих групп важен контроль интервала QT, особенно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, электролитными нарушениями и при сочетании с другими препаратами, удлиняющими QT. Наиболее высокий риск удлинения QT описан для макролидов и респираторных фторхинолонов.

Пример 3. Нефротоксичные антибиотики

При применении потенциально нефротоксичных схем особое значение имеет мониторинг функции почек, особенно у пациентов пожилого возраста, при ХБП, дегидратации и сопутствующей нефротоксической терапии.

3️⃣ Клинико-фармакологические подходы к терапии острых осложнений при сахарном диабете: диабетического кетоацидоза и гипогликемического состояния.

3.1. Диабетический кетоацидоз

📌 Определение

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — это острое жизнеугрожающее осложнение сахарного диабета, связанное с абсолютной или выраженной относительной инсулиновой недостаточностью и характеризующееся гипергликемией, кетозом и метаболическим ацидозом. В алгоритмах специализированной помощи выделены признаки ДКА: гипергликемия >11,1 ммоль/л, кетонемия/кетонурия и декомпенсированный метаболический ацидоз.

🎯 Основные задачи терапии ДКА

• устранение инсулиновой недостаточности;
• борьба с дегидратацией и гиповолемией;
• коррекция электролитных нарушений;
• коррекция КЩС;
• поиск и лечение провоцирующего фактора.

💉 Основные компоненты лечения

1. Регидратация

Стартово используют 0,9% раствор NaCl. На догоспитальном этапе или в приемном отделении рекомендуется начать инфузию 0,9% NaCl со скоростью 1 л/ч; в первые сутки необходимо восполнить не менее половины дефицита жидкости. При гликемии ≤13 ммоль/л добавляют 5–10% глюкозу с инсулином.

2. Инсулинотерапия

Проводится в режиме малых доз:

• начальная доза инсулина короткого действия — 0,1–0,15 ЕД/кг в/в болюсно;
• далее — непрерывная инфузия 0,1 ЕД/кг/ч.

Оптимальная скорость снижения гликемии — около 3 ммоль/л/ч, не более 4 ммоль/л/ч.

3. Коррекция калия

На фоне регидратации и инсулина калий быстро снижается, поэтому его необходимо контролировать и корректировать. Если K+ <3,3 ммоль/л, сначала восполняют калий, затем начинают инсулин.

4. Коррекция ацидоза

Основное этиологическое лечение ацидоза при ДКА — инсулин.
Бикарбонат натрия показан только при рН ≤7,0; без определения КЩС его вводить нельзя.

5. Лечение провоцирующего фактора

Если ДКА спровоцирован инфекцией, необходима соответствующая антибактериальная терапия. Также допустима профилактика тромбозов низкомолекулярным гепарином при отсутствии противопоказаний.

📊 Оценка эффективности и безопасности терапии ДКА

Эффективность

Критерии разрешения ДКА:

• глюкоза плазмы <11 ммоль/л;
• бикарбонат ≥18 ммоль/л;
• венозный pH ≥7,3;
• анионная разница ≤12 ммоль/л.

Безопасность и мониторинг

• гликемия — ежечасно до снижения до 13 ммоль/л;
• кетоновые тела;
• натрий, калий;
• креатинин, мочевина, бикарбонат;
• газоанализ/рН;
• почасовой диурез;
• АД, пульс, температура, ЭКГ.

3.2. Гипогликемическое состояние

📌 Определение

Гипогликемия — это снижение уровня глюкозы крови до значений, опасных для ЦНС и других органов. В алгоритмах выделяют:

• уровень 1: 3,0–<3,9 ммоль/л;
• уровень 2: <3,0 ммоль/л;
• уровень 3: тяжелая гипогликемия, требующая помощи другого лица.

🚑 Лечение гипогликемии

Легкая гипогликемия

Пациент в сознании, может глотать:

• прием 1–2 ХЕ быстроусвояемых углеводов;
• повторная оценка через 15 минут;
• при отсутствии эффекта — повтор приема углеводов.

Тяжелая гипогликемия без потери сознания

• дать 2–3 ХЕ быстроусвояемых углеводов;
• возможна альтернатива: в/в 40% глюкоза или 1 мг глюкагона.

Гипогликемическая кома

• пациента уложить на бок;
• не вливать сладкие растворы в рот;
• в/в струйно 40–100 мл 40% раствора глюкозы до восстановления сознания.

После купирования гипогликемии, особенно вызванной пролонгированным инсулином, пациенту дополнительно дают медленно усваиваемые углеводы.

🛡️ Дальнейшая тактика

После эпизода гипогликемии необходимо:

• установить причину;
• пересмотреть дозу инсулина или секретагогов;
• оценить питание, физическую нагрузку, алкоголь, ХБП;
• обучить пациента профилактике повторных эпизодов. В алгоритмах подчеркивается необходимость активного выявления гипогликемий и повторного обучения пациента мерам профилактики и купирования.

🧩 Ситуационная задача 49

✳️ Условие задачи

Пациент мужчина, 56 лет. В течение 5 лет – гипертоническая болезнь II стадии, в настоящее время АД 160/95 мм рт.ст., пульс – 76 уд/мин, ритмичный. В течение 10 лет – облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Назначьте антигипертензивную терапию.

❓ Вопросы

1. Данному пациенту показана моно- или комбинированная антигипертензивная терапия? Ответ обоснуйте.
2. Какую (-ие) группу (-ы) антигипертензивных препаратов данному пациенту показаны в первую очередь?
3. Лечащий врач назначил пациенту эналаприл по 10 мг 2 раза в сутки. Оцените правильность назначения данного препарата.
4. Показано ли данному пациенту назначение гиполипидемических препаратов? Ответ обоснуйте.
5. Показано ли данному пациенту назначение дезагрегантов? Показано ли данному пациенту назначение антикоагулянтов?

✅ Подробное решение

1. Оценка ситуации

У пациента:

• АГ с уровнем 160/95 мм рт.ст.;
• симптомный периферический атеросклероз нижних конечностей.

Это пациент как минимум высокого сердечно-сосудистого риска, а наличие заболевания артерий нижних конечностей требует активной вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. Антигипертензивная терапия при ЗАНК рекомендована для снижения риска ИМ, инсульта, ХСН и сердечно-сосудистой смерти.

2. Монотерапия или комбинированная терапия

Рациональна стартовая комбинированная антигипертензивная терапия.
Обоснование:

• в российских рекомендациях по АГ большинству пациентов в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная;
• предпочтительные комбинации включают иРААС (иАПФ или БРА) + антагонист кальция или иРААС + диуретик;
• у данного пациента уже имеется клинически значимый атеросклероз, а исходное АД существенно выше целевого.

3. Какие группы препаратов показаны в первую очередь

В первую очередь показаны:

• ингибитор АПФ или БРА;
• в качестве рационального партнера — дигидропиридиновый антагонист кальция.

У пациентов с заболеванием артерий нижних конечностей применение иАПФ рекомендуется для снижения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Для большинства пациентов с АГ базовой является комбинация блокады РААС с антагонистом кальция или диуретиком; в данной клинической ситуации комбинация иАПФ/БРА + АК выглядит особенно рационально.

Практически рациональный вариант

• периндоприл + амлодипин;
• либо эналаприл + амлодипин;
• либо БРА + амлодипин, если иАПФ плохо переносится.

4. Оценка назначения эналаприла 10 мг 2 раза в сутки

Назначение эналаприла как класса — правильное, поскольку иАПФ показаны пациентам с ЗАНК и АГ.
Доза 10 мг 2 раза в сутки является допустимой терапевтической дозой для эналаприла.
Однако в данной задаче назначение только эналаприла в виде монотерапии следует оценить как недостаточно рациональное, потому что:

• пациенту с АД 160/95 мм рт.ст. и высоким сердечно-сосудистым риском предпочтительнее стартовая комбинация, а не один препарат;
• для повышения эффективности и более быстрого достижения целевого АД рационально добавить антагонист кальция.

Дополнительно на фоне иАПФ обязателен контроль:

• креатинина;
• калия;
• АД;
• переносимости терапии.

5. Показаны ли гиполипидемические препараты

Да, показаны.
Пациент имеет симптомный атеросклероз артерий нижних конечностей, то есть клинически манифестное атеросклеротическое заболевание. В рекомендациях по ЗАНК указано, что пациентам с заболеванием артерий нижних конечностей рекомендован прием статинов; обсуждаются цели ЛПНП <100 мг/дл, а при очень высоком риске — <70 мг/дл. Клинически это означает необходимость интенсивной гиполипидемической терапии, обычно статином высокой интенсивности.
Рационально:

• аторвастатин 40–80 мг/сут
  или
• розувастатин 20–40 мг/сут.

6. Показаны ли дезагреганты

Да, показаны.
При заболеваниях артерий нижних конечностей антиагрегантная терапия рекомендуется для снижения риска ИМ, инсульта и смерти. В рекомендациях указаны:

• аспирин 75–325 мг/сут;
• клопидогрел 75 мг/сут как эффективная альтернатива аспирину.

Практически рационально:

• клопидогрел 75 мг/сут
  или
• ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут.

7. Показаны ли антикоагулянты

Рутинное назначение антикоагулянтов данному пациенту не показано.
У него нет указаний на:

• фибрилляцию предсердий;
• венозный тромбоз;
• ТЭЛА;
• искусственные клапаны;
• иные стандартные показания к полной антикоагуляции.

В рекомендациях по ЗАНК отдельно указано, что пероральная антикоагулянтная терапия варфарином для снижения риска ишемических сердечно-сосудистых событий у пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей не рекомендуется.

🎯 Рациональная итоговая тактика

Антигипертензивная терапия

• стартовая комбинация:
  • иАПФ/БРА + дигидропиридиновый АК.

Антиатеросклеротическая терапия

• статин высокой интенсивности.

Антитромботическая профилактика

• антиагрегант;
• антикоагулянт — нет, если нет отдельных показаний.

Немедикаментозно

• отказ от курения;
• ходьба/тренировочная программа по переносимости;
• контроль массы тела, липидов и АД;
• сосудистое наблюдение. Тренировочная ходьба при перемежающейся хромоте рассматривается как метод первой линии для улучшения функции конечности.

🧾 Ответ

• Пациенту показана комбинированная антигипертензивная терапия.
• В первую очередь показаны иАПФ или БРА, рационально в комбинации с дигидропиридиновым антагонистом кальция.
• Эналаприл 10 мг 2 раза в сутки как выбор класса и дозы допустим, но как монотерапия — недостаточен.
• Статины показаны.
• Антиагреганты показаны.
• Рутинные антикоагулянты не показаны.

🧾 Краткий итог по билету

• Фармакотерапия бывает этиотропной, патогенетической, симптоматической, заместительной и профилактической; ее оценивают по эффективности и безопасности с обязательным сопоставлением польза/риск.
• Антибактериальную терапию первично оценивают через 48–72 часа по клиническим и лабораторным критериям; безопасность требует контроля НЛР и органной токсичности.
• При ДКА основа лечения — регидратация, в/в инсулин, коррекция калия и мониторинг КЩС; при гипогликемии — быстрое введение углеводов или в/в глюкоза/глюкагон в зависимости от тяжести.
• В задаче 49 пациенту нужна стартовая комбинированная терапия АГ, а также статин и антиагрегант на фоне симптомного периферического атеросклероза.