Нежелательная лекарственная реакция (НЛР) — это вредная, непреднамеренная реакция на лекарственный препарат, возникающая при его применении в обычных дозах для профилактики, диагностики или лечения заболевания. Важный признак НЛР — предполагаемая причинно-следственная связь с препаратом.
В клинической фармакологии используют расширенную классификацию Rawlins–Thompson, которую в учебной и экзаменационной практике обычно подают как классификацию ВОЗ:
Это предсказуемые, дозозависимые реакции, вытекающие из известной фармакологии препарата. Они встречаются чаще всего и нередко предотвращаемы.
Примеры:
Это непредсказуемые, обычно недозозависимые реакции, не объясняющиеся обычной фармакологией препарата. Часто сюда относят иммунологические и идиосинкразические реакции.
Примеры:
Это реакции, связанные с длительным приемом препарата.
Примеры:
Это отсроченные реакции, проявляющиеся спустя время после экспозиции.
Примеры:
Серьезная нежелательная реакция — это реакция, которая:
Фармаконадзор — это наука и деятельность, связанные с выявлением, оценкой, пониманием и предупреждением нежелательных эффектов лекарств и других проблем, связанных с их применением. Его цель — сделать фармакотерапию безопаснее на всех этапах жизненного цикла препарата.
Нитраты делят на:
Короткие формы используют для быстрого купирования ишемии, длительные — для профилактики приступов стенокардии.
Нитраты являются донаторами оксида азота (NO). NO активирует гуанилатциклазу, повышает уровень цГМФ и вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов. Клинически важнее всего:
Нитраты дают:
При стенокардии это проявляется быстрым купированием боли и увеличением времени до ее появления при нагрузке.
Наиболее типичны:
Даже терапевтические дозы нитроглицерина могут вызывать выраженную гипотензию, особенно у чувствительных пациентов.
Основные противопоказания:
Сублингвальные нитраты — препараты выбора для купирования приступа. Длительнодействующие формы применяют для профилактики симптомов, если приступы повторяются.
Короткие нитраты можно использовать не только для купирования, но и профилактически перед ожидаемой физической нагрузкой.
Нитраты эффективны за счет выраженного коронарорасширяющего и спазмолитического эффекта.
Нитроглицерин применяют при острой ишемии миокарда и при кардиогенном застое/отеке легких как вазодилататор, разгружающий сердце.
Хронический гастрит, ассоциированный с H. pylori, требует эрадикационной терапии, поскольку это этиологическое лечение. В российских рекомендациях указано, что хронический гастрит, вызванный H. pylori, сам по себе рассматривается как показание к эрадикации, даже у части бессимптомных пациентов.
Для подтверждения инфекции используют:
В российских рекомендациях в качестве схемы первой линии указана стандартная тройная терапия:
при этом ее рекомендуют усиливать препаратом висмута трикалия дицитрата.
Могут использоваться:
Эрадикационная терапия должна продолжаться 14 дней — это повышает вероятность успешного уничтожения H. pylori.
Эффективность лечения оценивают по:
Контроль успешности эрадикации проводят через 4–6 недель после окончания терапии, обычно дыхательным тестом или определением антигена в кале.
Контролируют:
Именно плохая переносимость и раннее прекращение терапии часто снижают шанс успешной эрадикации.
Больной К., 52 года, поступил в стационар с жалобами на:
Из анамнеза:
Объективно:
ЭКГ:
При холтеровском мониторировании:
По ЭхоКГ:
А. изоптин
Б. дизопирамид
В. кордарон
Г. лидокаин
Д. этацизин
Е. метопролол
А. подавляет эктопические очаги возбуждения в предсердиях и желудочках
Б. подавляет эктопические очаги только в предсердиях
В. подавляет эктопические очаги только в желудочках
Г. не влияет на сократимость миокарда
Д. улучшает проводимость по всем участкам проводящей системы сердца
А. по 200 мг 3 раза в сутки на постоянный прием
Б. по 200 мг 2 раза в сутки на постоянный прием
В. по 200 мг 1 раз в сутки на постоянный прием
Г. по определенной схеме, предполагающей постепенное снижение дозировки с 600 до 200 мг в сутки
А. уменьшение дозы кордарона
Б. сохранение прежней суточной дозы
В. отмена кордарона
Г. может быть назначение глюкокортикостероидных препаратов
Д. может быть назначение антибактериальных препаратов
Правильный ответ: В. кордарон (амиодарон).
У пациента:
В такой ситуации препараты I класса нежелательны из-за проаритмогенного риска при структурном поражении миокарда и ишемической болезни сердца. Амиодарон — препарат III класса с действием на предсердные и желудочковые аритмии, который значительно безопаснее в плане отрицательного инотропного эффекта, чем многие альтернативные антиаритмики. Его официальные показания включают лечение документированных, рецидивирующих, угрожающих жизни желудочковых аритмий, а в клинической практике он широко используется и при наджелудочковых аритмиях у больных со структурным поражением сердца.
Наиболее правильные по сути пункты:
Для экзамена, если требуется один ответ, предпочтительнее формулировка А, потому что она лучше отражает клинический спектр действия амиодарона: он работает и при желудочковых, и при наджелудочковых аритмиях. При этом важное дополнительное объяснение — он сравнительно пригоден у пациента со сниженной ФВ ЛЖ, так как не обладает выраженным отрицательным инотропным эффектом, как ряд других антиаритмиков.
Правильный ответ: Г. по определенной схеме, предполагающей постепенное снижение дозировки с 600 до 200 мг в сутки.
Для амиодарона требуется нагрузочная схема, потому что препарат:
В твоих билетах уже фигурирует классическая схема: начальные дозы 600–800 мг/сут с последующим снижением до поддерживающей 200–400 мг/сут. В регистрационных инструкциях амиодарона также описаны loading doses и последующее снижение до maintenance dose.
Правильный ответ:
Легочная токсичность — одно из самых серьезных осложнений амиодарона. В инструкции указано, что pulmonary toxicity может быть тяжелой и летальной. При подозрении на амиодарон-индуцированное интерстициальное поражение легких основа лечения — немедленная отмена препарата. Во многих случаях дополнительно применяют глюкокортикостероиды, особенно при выраженной клинике и интерстициальном воспалении/фиброзе. Антибактериальные препараты не являются рутинным лечением этой токсичности, если нет данных за инфекцию.
НЛР типа A — предсказуемые и дозозависимые, типа B — непредсказуемые, типа C — связанные с длительным приемом, типа D — отсроченные.
Серьезная НЛР — это смерть, угроза жизни, госпитализация/ее продление, инвалидизация или врожденный дефект.
Фармаконадзор — система выявления, оценки и предупреждения НЛР.
Нитраты — донаторы NO, повышают цГМФ, вызывают вазодилатацию и уменьшают потребность миокарда в кислороде.
Короткие формы используют для купирования приступа стенокардии, длинные — для профилактики.
Главные противопоказания: ингибиторы ФДЭ-5, тяжелая гипотензия, шок, тяжелая анемия, повышенное ВЧД.
Основа лечения — эрадикация H. pylori.
Первая линия: ИПП + кларитромицин + амоксициллин с усилением висмутом; возможны альтернативные квадросхемы.
Курс — 14 дней, контроль эрадикации — через 4–6 недель.
У пациента с ИБС, сниженной ФВ ЛЖ и сочетанием желудочковых и предсердных аритмий препаратом выбора является амиодарон.
При развитии легочного фиброза препарат нужно отменить; возможно назначение глюкокортикостероидов.