После попадания в системный кровоток часть лекарства циркулирует в свободной форме, а часть — в связанной с белками плазмы. Основное клиническое значение имеет то, что фармакологически активной, способной проходить через мембраны, распределяться в ткани, метаболизироваться и выводиться, является прежде всего свободная фракция препарата. Само по себе связывание сильнее всего влияет на объём распределения и клиренс.
Главные белки плазмы:
Классические примеры: варфарин, фенитоин, вальпроат, НПВП преимущественно связываются с альбумином; ряд основных препаратов может заметнее связываться с AAG.
На связывание влияют:
При гипоальбуминемии доля свободной фракции кислых препаратов увеличивается, а при воспалении из-за роста AAG может увеличиваться связывание ряда основных препаратов.
Высокая степень связывания с белками означает:
Особенно это важно для препаратов с узким терапевтическим диапазоном: даже небольшое увеличение свободной фракции может привести к токсичности без видимого изменения общей концентрации.
Статины ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу, снижают синтез холестерина в печени, увеличивают экспрессию рецепторов к ЛПНП и тем самым уменьшают концентрацию ХС-ЛПНП. Это основа их клинического эффекта. Дополнительно статины уменьшают уровень апоB, в меньшей степени снижают триглицериды и умеренно повышают ХС-ЛПВП. Клинически главное — снижение сердечно-сосудистого риска и частоты атеротромботических событий.
Статины — препараты первой линии при гиперхолестеринемии и в стратегиях первичной и особенно вторичной профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Они показаны пациентам высокого, очень высокого и экстремального сердечно-сосудистого риска, а также больным с уже установленным атеросклеротическим заболеванием, перенесённым ИМ, инсультом, реваскуляризацией, при семейной гиперхолестеринемии и ряде других состояний высокого риска.
Наиболее важные НЛР:
На практике именно мышечные симптомы чаще всего ограничивают приверженность и интенсивность терапии.
Перед началом и в процессе терапии оценивают:
Это позволяет своевременно отличить легкие мышечные симптомы от значимой токсичности и не отменять препарат без оснований.
Если целевой уровень ХС-ЛПНП не достигнут на максимально переносимой дозе статина, следующим шагом является добавление эзетимиба. Для пациентов очень высокого и экстремального риска при недостаточном эффекте комбинации статин + эзетимиб далее добавляют ингибитор PCSK9. Именно такая последовательность отражена в российских рекомендациях по нарушениям липидного обмена 2023 года.
Комбинация статин + фибрат применяется не как стандартное усиление LDL-снижения, а главным образом при выраженной гипертриглицеридемии или смешанной дислипидемии. При этом риск миопатии и гепатотоксичности увеличивается, поэтому такая схема требует осторожности; при необходимости предпочтительнее фенофибрат, а не гемфиброзил.
Лечение туберкулеза строится на полихимиотерапии, то есть одновременном назначении нескольких противотуберкулезных препаратов. Это необходимо для:
Современные российские рекомендации для взрослых используют режимы терапии в зависимости от чувствительности возбудителя: лекарственно-чувствительный ТБ, изониазид-резистентный, МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ туберкулез.
К базовым препаратам при лекарственно-чувствительном ТБ относят:
Именно комбинация HRZE остается основой стартовой терапии лекарственно-чувствительного туберкулеза у взрослых. При лекарственной устойчивости схемы меняются с учетом чувствительности МБТ, роли фторхинолонов, линезолида, бедаквилина и других резервных препаратов.
Классическая схема для лекарственно-чувствительного ТБ:
При изониазид-резистентном, МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ-туберкулезе режимы принципиально иные и подбираются по данным чувствительности возбудителя; общая длительность лечения может существенно увеличиваться.
Цели:
Цели:
Эффективность длительной терапии оценивают по:
Именно эти критерии указаны и в экзаменационных материалах, и в актуальных источниках по терапии туберкулеза у взрослых.
На фоне длительной терапии обязательно контролируют:
Длительность терапии и токсичность требуют системного лабораторного и клинического мониторинга.
Больной 50 лет, масса тела 60 кг, страдает бронхоэктатической болезнью.
Частые обострения — 3–4 раза в год.
Во время последнего обострения в посеве мокроты была обнаружена P. aeruginosae. Тогда пациент получал цефепим внутривенно с положительным эффектом.
При настоящем обострении в течение недели отмечаются:
Дома в течение 4 дней получал гентамицин по 40 мг 2 раза в день внутримышечно. Эффекта не было, в связи с чем госпитализирован.
Правильный ответ: 4. гентамицин вообще не следовало бы назначать больному.
У пациента есть два ключевых факта:
При обострении бронхоэктазов выбор антибиотика должен основываться на предыдущей микробиологии мокроты и прошлой эффективности лечения. Для P. aeruginosa стандартом при легких/умеренных обострениях может быть оральный ципрофлоксацин, а при более тяжелых — внутривенные антисинегнойные β-лактамы; аминогликозиды применяются как часть специальных схем или как ингаляционная/добавочная терапия, но не как эмпирическая внутримышечная монотерапия. Кроме того, курс 4 дня и доза 80 мг/сут для взрослого пациента 60 кг не соответствуют современным подходам к лечению синегнойного обострения.
Правильный ответ: 1. цефепим — так как это средство ранее уже было эффективным.
У пациента уже была доказана клиническая эффективность цефепима при обострении, ассоциированном с P. aeruginosa. При госпитализации логично выбрать антисинегнойный β-лактам, ориентируясь на предыдущий посев и прошлый ответ. В рекомендациях по бронхоэктатической болезни выбор антибиотика должен основываться на предыдущей бактериологии мокроты и чувствительности, а при синегнойной инфекции используются либо ципрофлоксацин, либо внутривенные антисинегнойные препараты. Из предложенных вариантов наиболее обоснован именно цефепим.
Стандартная длительность антибиотикотерапии при обострении бронхоэктатической болезни обычно составляет 14 дней, особенно при P. aeruginosa. Это прямо отражено в современных руководствах по бронхоэктазам.
Среди предложенных вариантов нет корректного современного ответа “14 дней”. Поэтому по актуальным данным правильнее считать, что стандартный курс — 14 дней, а не “до нормализации температуры” и не “до исчезновения Pseudomonas из мокроты”.
Из имеющихся вариантов наиболее близким по идее длительного полноценного курса является 3, но он длиннее современного стандарта. Клинически правильный ориентир в 2026 году — 14 дней, а не 3 недели по умолчанию.
Правильный ответ: 3. ацетилцистеин.
При бронхоэктатической болезни ключевую роль играет очистка дыхательных путей от мокроты. В современных руководствах центральное место занимает airway clearance, а при густой вязкой мокроте муколитическая терапия может быть полезна. Из предложенных вариантов именно ацетилцистеин наиболее соответствует задаче облегчения эвакуации гнойной мокроты. Лечебная бронхоскопия с эндобронхиальным введением антибиотиков не является рутинной терапией такого обострения, а бронхолитики показаны только при наличии сопутствующего бронхоспазма.
Связывание с белками плазмы определяет долю свободной фракции препарата. Основные белки — альбумин и AAG. На связывание влияют гипоальбуминемия, воспаление, возраст, болезни печени/почек и лекарственные взаимодействия. Особенно это важно для препаратов с узким терапевтическим диапазоном.
Статины — препараты первой линии для снижения ХС-ЛПНП и сердечно-сосудистого риска. Основные НЛР — миалгии, миопатия, повышение трансаминаз, редко рабдомиолиз. При недостижении цели добавляют эзетимиб, затем при очень высоком риске — ингибитор PCSK9.
Терапия туберкулеза основана на полихимиотерапии. Для лекарственно-чувствительного ТБ базовая схема — 2 месяца HRZE + 4 месяца HR. Эффективность оценивают по клинике, прекращению бактериовыделения и рентгенологической динамике, безопасность — по печени, зрению, слуху, почкам и ОАК.
У пациента с бронхоэктатической болезнью и предшествующей P. aeruginosa амбулаторное назначение гентамицина IM было нерациональным. В стационаре наиболее логичен цефепим, а параллельно нужна терапия, улучшающая дренаж бронхов, в данном наборе ответов — ацетилцистеин.