1️⃣ Особенности клинической фармакологии у лактирующих женщин
📌 Общие положения
При лактации лекарственное средство может переходить из плазмы матери в грудное молоко, а затем поступать ребенку. На степень экспозиции влияют:
- концентрация препарата в крови матери;
- молекулярная масса;
- липофильность;
- степень связывания с белками плазмы;
- ионизация;
- период полувыведения;
- пероральная биодоступность препарата у ребенка.
Передача препарата в молоко происходит главным образом за счет пассивной диффузии, но возможны и активные транспортные механизмы.
👶 Что определяет риск для ребенка
Риск зависит не только от свойств препарата, но и от самого ребенка:
- новорожденные и недоношенные дети более уязвимы;
- у них ниже активность ферментов печени и хуже почечная элиминация;
- поэтому даже небольшое количество лекарства в молоке может давать клинический эффект.
Для ориентировочной оценки используют relative infant dose (RID) — относительную дозу, получаемую ребенком с молоком; значение < 10% часто считают приемлемым ориентиром, но оно не гарантирует абсолютную безопасность.
⚙️ Основные принципы назначения ЛС кормящей женщине
Предпочтение отдают препаратам:
- с коротким T½;
- с высоким связыванием с белками;
- с низкой пероральной биодоступностью у младенца;
- с наименьшей доказанной токсичностью при грудном вскармливании.
По возможности:
- избегают полипрагмазии;
- используют минимальную эффективную дозу;
- назначают препарат сразу после кормления или перед самым длинным интервалом сна ребенка;
- избегают препаратов с длительным действием и активными метаболитами.
⚠️ Возможные НЛР у ребенка
Наиболее важные нежелательные реакции у ребенка:
- сонливость, угнетение ЦНС;
- плохое сосание, снижение аппетита;
- недостаточная прибавка массы;
- рвота, диарея;
- раздражительность;
- сыпь;
- в тяжелых случаях — угнетение дыхания.
Для опиоидов такая проблема описана особенно четко: материнский прием может вызывать у грудного ребенка выраженную сонливость и даже тяжелую депрессию ЦНС.
🚫 Препараты, требующие особой осторожности или отказа от грудного вскармливания
Особую настороженность вызывают:
- цитостатики;
- радиоактивные препараты;
- некоторые психотропные и антиаритмические средства;
- препараты лития;
- опиоиды.
Для лития описано значимое и вариабельное проникновение в молоко, поэтому его применение требует очень осторожной индивидуальной оценки.
✅ Практический контроль
Если кормящая женщина получает потенциально значимый препарат, необходимо наблюдать за ребенком:
- сон и бодрствование;
- характер кормления;
- прибавка массы тела;
- кожные реакции;
- стул;
- при необходимости — лабораторный контроль.
2️⃣ Клинико-фармакологические подходы к терапии бронхиальной астмы. Принципы выбора бронхорасширяющих лекарственных средств
🎯 Цели терапии
Цели лечения бронхиальной астмы:
- достижение контроля симптомов;
- профилактика обострений;
- снижение риска госпитализаций и смерти;
- поддержание нормальной активности пациента;
- минимизация побочных эффектов терапии.
Основа современного подхода — не только бронходилатация, но и обязательный контроль воспаления дыхательных путей.
💨 Принципы выбора бронхорасширяющих средств
Бронхорасширяющие препараты выбирают по ситуации:
- для быстрого купирования симптомов;
- для поддерживающей терапии;
- для терапии обострения;
- с учетом тяжести БА, частоты симптомов и риска обострений.
📚 Основные группы бронхорасширяющих препаратов
Короткодействующие β2-агонисты (КДБА)
Используются для быстрого купирования бронхоспазма, но не должны быть единственной терапией астмы.
Длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА)
Используются только в сочетании с ИГКС. Формотерол важен тем, что сочетает быстрое начало действия с длительным эффектом.
Антихолинергические препараты
- ипратропий — главным образом при обострениях;
- тиотропий — как добавочный препарат у части пациентов с недостаточным контролем.
✅ Современный приоритет
По GINA 2024 предпочтительным reliever у взрослых и подростков является низкая доза ИГКС-формотерола, потому что она уменьшает риск тяжелых обострений по сравнению с режимами, где в качестве reliever используется только SABA. GINA также прямо указывает, что астму не следует лечить только препаратами SABA “по потребности”.
🧩 Ступенчатый подход
Ступени 1–2
Предпочтительно:
- низкие дозы ИГКС-формотерола по потребности.
Это уменьшает риск госпитализаций и тяжелых обострений по сравнению с SABA alone.
Ступени 3–4
Предпочтительно:
- MART-терапия: ИГКС-формотерол и как базис, и как препарат по потребности.
Такой режим снижает риск тяжелых обострений при сопоставимом контроле симптомов.
Обострение
Для купирования обострения применяют:
- ингаляционные КДБА;
- при необходимости — ипратропий;
- системные ГКС;
- кислородотерапию по показаниям.
При тяжелом обострении приоритет — быстрый бронходилатирующий эффект и оценка ответа на лечение.
⚠️ Что важно помнить
- ДДБА без ИГКС при астме не применяют;
- чрезмерная потребность в SABA — признак плохого контроля;
- бронхорасширяющая терапия должна быть встроена в общую противовоспалительную стратегию.
flowchart TB
A["`🫁 **Бронхиальная астма**`"] --> B["`🎯 Контроль симптомов + профилактика обострений`"]
B --> C["`Ступени 1–2`"]
C --> C1["`ИГКС-формотерол по потребности`"]
B --> D["`Ступени 3–4`"]
D --> D1["`MART: ИГКС-формотерол базис + по потребности`"]
B --> E["`Обострение`"]
E --> E1["`КДБА`"]
E --> E2["`± ипратропий`"]
E --> E3["`системные ГКС`"]
F["`⛔ ДДБА без ИГКС`"] --> B
classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#2563eb,stroke-width:2px,color:#1e3a8a;
classDef green fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#166534;
classDef red fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px,color:#7f1d1d;
class A,B,C,D,E blue;
class C1,D1,E1,E2,E3 green;
class F red;
3️⃣ Фармакотерапия гипертонического криза
📌 Общий принцип
Гипертонический криз делят на:
- неосложненный — без признаков острого поражения органов-мишеней;
- осложненный — с острым поражением органов-мишеней.
При осложненном кризе требуется интенсивная терапия и внутривенное введение препаратов. В российских рекомендациях к состояниям, требующим такой тактики, отнесены гипертоническая энцефалопатия, инсульт, ОКС, острое нарушение зрения, отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность, эклампсия и тяжелая преэклампсия.
🎯 Цели снижения АД
При большинстве гипертонических emergencies давление снижают постепенно:
- примерно на 20–25% в первые минуты–час;
- затем до около 160/100 мм рт. ст. в следующие 2–6 часов;
- далее — осторожная нормализация в течение 24–48 часов.
Исключение — некоторые особые ситуации, прежде всего острое расслоение аорты, где снижение должно быть более быстрым.
🫀 Неосложненный криз
Используют препараты внутрь или сублингвально:
- каптоприл;
- моксонидин;
- клонидин.
В экзаменационных материалах также фигурирует нифедипин, однако в клинической практике ключевым остается контролируемое и не слишком быстрое снижение АД.
🚑 Осложненный криз
Выбор зависит от клинической ситуации.
При ОКС и остром отеке легких
- нитроглицерин в/в;
- при отеке легких — фуросемид как компонент разгрузочной терапии.
В клинических источниках нитроглицерин рассматривается как предпочтительный вазодилататор при острой коронарной ишемии и кардиогенном застое.
При расслоении аорты
- быстрый контроль ЧСС и АД, прежде всего β-блокатор;
- в современных обзорах препаратом выбора для быстрого контроля считается этомсимол/э смолол, а при недостаточном эффекте добавляют вазодилататор. Целевое САД — < 120 мм рт. ст..
При феохромоцитоме
При тяжелой преэклампсии/эклампсии
- в/в лабеталол или никардипин;
- магния сульфат по показаниям;
- при отеке легких — нитроглицерин.
⚠️ Практические правила
- нельзя снижать АД слишком резко;
- препарат выбирают по органу-мишени, а не только по цифре АД;
- при осложненном кризе требуется мониторинг гемодинамики, ЭКГ, неврологического статуса, диуреза и функции почек.
🧩 Ситуационная задача 30
✳️ Условие задачи
Пациентку, страдающую ожирением II степени, беспокоит изжога, возникающая:
- после приема пищи;
- ночью;
- с частотой 1–2 раза в неделю.
В течение недели занималась самолечением и принимала висмута трикалия дицитрат по 2 таблетки
(в пересчете на оксид висмута Bi₂O₃ — 120 мг в одной таблетке).
Симптоматического улучшения не отметила, однако причиной обращения в поликлинику стало появление черного стула.
❓ Вопросы
- Каковы наиболее вероятные причины изжоги и черного стула у пациентки?
- Отсутствие каких симптомов позволит исключить наличие желудочно-кишечного кровотечения и каков будет план обследования данной больной?
- Обосновано ли будет назначение препарата висмута трикалия дицитрата, если наиболее вероятный диагноз подтвердится, и в желудке у пациентки не будет выявлено эрозивно-язвенных изменений?
- Предложите Ваш вариант лечения изжоги в данном случае.
✅ Подробное решение
1. Наиболее вероятные причины изжоги и черного стула
Наиболее вероятная причина изжоги
Картина наиболее типична для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ):
- изжога после еды;
- ночная изжога;
- ожирение как важный фактор риска;
- отсутствие данных за язвенный анамнез или выраженный болевой синдром.
В рекомендациях по ГЭРБ ожирение рассматривается как значимый фактор риска, а ИПП названы препаратами выбора для лечения симптомов ГЭРБ и эрозивного эзофагита.
Наиболее вероятная причина черного стула
Наиболее вероятно это окрашивание стула солями висмута, а не истинная мелена. Для препаратов висмута характерно временное почернение стула и языка; это связано с образованием сульфида висмута и не является само по себе признаком кровотечения. Для bismuth subcitrate прямо указано, что он может делать стул черным и это временное явление.
2. Какие симптомы позволяют исключить ЖКК и каков план обследования
Отсутствие каких признаков говорит против желудочно-кишечного кровотечения
В пользу не кровотечения, а медикаментозного окрашивания стула говорят:
- отсутствие слабости и нарастающего головокружения;
- отсутствие тахикардии и гипотензии;
- отсутствие бледности;
- отсутствие гематемезиса или рвоты «кофейной гущей»;
- отсутствие истинной дегтеобразной, липкой, резко пахнущей мелены.
Черный стул при мелена обычно именно черный, дегтеобразный, липкий, а не просто темный; кроме того, мелена нередко сопровождается гемодинамическими признаками кровопотери. Бисмут также способен окрашивать стул в черный цвет и не должен автоматически расцениваться как кровотечение.
План обследования
- Сбор анамнеза:
- характер изжоги;
- связь с едой и положением тела;
- прием НПВП, антикоагулянтов, железа, висмута;
- наличие дисфагии, потери массы, рвоты, анемии, боли.
- Осмотр и оценка гемодинамики:
- АД, ЧСС, признаки гиповолемии, бледность.
- Общий анализ крови — чтобы исключить анемию или активную кровопотерю.
- При наличии тревожных признаков или сомнений — ЭГДС.
- При типичной картине ГЭРБ без тревожных симптомов возможен эмпирический терапевтический подход с ИПП; при неясности диагноза или отсутствии эффекта — дальнейшее обследование.
В клинических рекомендациях по ГЭРБ эндоскопия особенно важна при наличии осложнений и тревожных симптомов; при типичной ГЭРБ без них возможен старт с медикаментозной терапии.
3. Нужен ли висмута трикалия дицитрат, если эрозивно-язвенных изменений нет
Нет, такое назначение не будет обоснованным.
Если у пациентки подтвердится ГЭРБ и в желудке не будет эрозивно-язвенных изменений, препарат висмута трикалия дицитрат не относится к препаратам выбора. Ведущими средствами терапии симптомной ГЭРБ являются:
- ингибиторы протонной помпы;
- при необходимости — антациды и/или альгинаты;
- в ряде случаев — прокинетики.
Висмут имеет место прежде всего в схемах антихеликобактерной терапии и при язвенно-эрозивной патологии, но не как базовое средство лечения неэрозивной ГЭРБ.
4. Вариант лечения изжоги в данном случае
Немедикаментозные меры
С учетом ожирения и ночных симптомов:
- снижение массы тела;
- не есть поздно вечером;
- не ложиться сразу после еды;
- уменьшить объем порций;
- ограничить жирную пищу, алкоголь, шоколад, кофе — если они провоцируют симптомы;
- при ночной изжоге — приподнять головной конец кровати.
Для ГЭРБ снижение массы тела действительно уменьшает выраженность симптомов, а ожирение связано с более высоким риском заболевания.
Медикаментозная терапия
При симптомной изжоге наиболее рационален ИПП:
- например, омепразол / пантопразол / эзомепразол в стандартной дозе 1 раз в сутки за 30–60 минут до еды курсом 4–8 недель.
При редких эпизодах возможны:
- альгинаты;
- антациды по потребности.
ИПП в российских рекомендациях названы препаратами выбора при лечении симптомов ГЭРБ и эрозивного эзофагита.
flowchart TB
A["`🔥 **Изжога после еды и ночью**`"] --> B["`Наиболее вероятно: ГЭРБ`"]
B --> C["`⚖️ Факторы риска`"]
C --> C1["`ожирение`"]
C --> C2["`поздний прием пищи / ночные симптомы`"]
B --> D["`Лечение`"]
D --> D1["`снижение массы тела`"]
D --> D2["`не ложиться после еды`"]
D --> D3["`ИПП 1 раз/сут 4–8 недель`"]
D --> D4["`альгинат/антацид по потребности`"]
E["`⚫ **Черный стул на фоне висмута**`"] --> F["`чаще всего окрашивание стула`"]
F --> G["`исключить ЖКК: ОАК, осмотр, при показаниях ЭГДС`"]
classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#2563eb,stroke-width:2px,color:#1e3a8a;
classDef green fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#166534;
classDef yellow fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#92400e;
class A,B,C,E,F,G blue;
class C1,C2,D,D1,D2,D3,D4 green;
🧾 Итоговый ответ по задаче
- Наиболее вероятная причина изжоги — ГЭРБ, черного стула — окрашивание стула висмутом, а не кровотечение.
- Против ЖКК говорят отсутствие гемодинамической нестабильности, слабости, бледности, рвоты кровью и истинной дегтеобразной мелены; план обследования: анамнез, осмотр, ОАК, при сомнениях — ЭГДС.
- При подтвержденной ГЭРБ без эрозивно-язвенных изменений висмут не показан. Основные препараты — ИПП.
- Лечение: снижение массы тела, коррекция режима питания, ИПП 1 раз в сутки 4–8 недель, при необходимости — альгинат/антацид по требованию.
🧾 Краткий итог по билету
1️⃣ Лактация
У лактирующих женщин важны переход препарата в молоко, RID, возраст ребенка и его способность метаболизировать ЛС. Предпочтительны препараты с коротким T½, высокой связью с белками и низкой биодоступностью у младенца. Основные НЛР у ребенка — седация, плохое сосание, плохая прибавка массы, ЖКТ-расстройства.
2️⃣ Бронхиальная астма
Современный приоритет — ИГКС-формотерол как preferred reliever и, на ступенях 3–4, как часть MART. Лечение астмы не должно ограничиваться одним только SABA.
3️⃣ Гипертонический криз
При осложненном кризе давление снижают контролируемо, обычно на 20–25% в первый час, а препарат выбирают по типу поражения органа-мишени. При неосложненном кризе используют пероральные препараты, при осложненном — в/в терапию.
4️⃣ Задача
У пациентки наиболее вероятна ГЭРБ, а черный стул связан с приемом висмута. Если язвенно-эрозивных изменений нет, висмут не нужен; рациональная терапия — ИПП + немедикаментозные меры.