К основным фармакокинетическим параметрам относят:
Именно эти показатели используют для выбора дозы, кратности приема и оценки риска кумуляции.
Период полувыведения (T½) — это время, за которое концентрация препарата в плазме уменьшается на 50%. Он зависит от клиренса и объема распределения и нужен для:
Для большинства препаратов с кинетикой первого порядка равновесная концентрация формируется примерно через 4–5 T½.
Равновесная концентрация (Css) — это концентрация препарата в плазме, при которой за единицу времени количество поступающего препарата равно количеству элиминируемого. При достижении Css концентрация колеблется в пределах заданного диапазона, если сохраняются одинаковые доза и интервалы приема. Клиническое значение Css особенно велико для препаратов, применяемых длительно и требующих удержания концентрации в терапевтическом диапазоне.
T½ и Css позволяют:
Именно поэтому при длительном лечении ориентируются не только на дозу, но и на время выхода препарата на стабильный уровень.
Лечение артериальной гипертензии направлено на:
Современные рекомендации рассматривают антигипертензивную терапию как длительную стратегию снижения сердечно-сосудистого риска, а не только способ “сбить цифры давления”.
К основным классам относятся:
Для большинства пациентов стартовой считается комбинированная терапия, предпочтительно фиксированная, чаще всего на основе блокады РААС в сочетании с антагонистом кальция или диуретиком.
У пациентов моложе 65 лет при хорошей переносимости рекомендуется стремиться к САД 120–130 мм рт. ст.; у пациентов 65 лет и старше используют тот же общий алгоритм выбора классов, но начинают лечение осторожнее, с меньших доз, а у очень пожилых пациентов (> 80 лет) может быть целесообразна стартовая монотерапия. У пожилых пациентов требуется более внимательный контроль ортостатической гипотензии и переносимости.
Пол сам по себе не задает отдельный “мужской” или “женский” класс гипотензивных препаратов, но у женщин репродуктивного возраста нужно учитывать вероятность беременности. При беременности и у женщин с высоким риском незапланированной беременности не рекомендуются иАПФ, БРА, ингибиторы ренина, спиронолактон, поскольку они связаны с риском врожденных пороков и гибели плода. В этой группе используют препараты, допустимые при беременности, прежде всего пролонгированный нифедипин, а также другие разрешенные варианты по акушерским показаниям. У женщин детородного возраста β-блокаторы нередко рассматриваются как один из приемлемых вариантов терапии.
β-адреноблокаторы являются предпочтительными компонентами терапии при наличии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда и ХСН с низкой фракцией выброса. Они уменьшают потребность миокарда в кислороде и улучшают прогноз в соответствующих клинических ситуациях.
Если нужно одновременно лечить АГ и контролировать ЧСС при ФП, предпочтительны β-блокаторы, а альтернативой могут быть недигидропиридиновые антагонисты кальция. Целевой ориентир для ЧСС в покое — обычно не выше 110/мин.
У пациентов с АГ и СД антигипертензивную терапию рекомендуют начинать при АД ≥140/90 мм рт. ст. и особенно тщательно контролировать сердечно-сосудистый риск и поражение органов-мишеней. На практике у таких пациентов часто выбирают иАПФ или БРА как основу терапии, особенно при наличии нефропатии или альбуминурии, поскольку они обеспечивают нефропротекцию.
При ХБП тиазидные и тиазидоподобные диуретики подходят, если рСКФ ≥30 мл/мин/1,73 м². При более низкой СКФ эффективность тиазидных диуретиков снижается, и выбор схемы требует коррекции. ИРААС-блокаторы часто используются как базовый компонент терапии, особенно если есть альбуминурия или диабетическая нефропатия.
Терапия язвенной болезни направлена на:
Современные российские рекомендации подчеркивают, что именно эрадикация H. pylori является основным методом профилактики рецидива при H. pylori-ассоциированной язвенной болезни.
Используют:
Основу современной терапии язвенной болезни желудка и ДПК составляет именно комбинация ИПП + эрадикационная терапия при наличии H. pylori.
Продолжительность эрадикационной терапии должна составлять 14 дней. Это повышает вероятность успешного уничтожения H. pylori по сравнению с более короткими схемами. В российских рекомендациях первой линии подчеркивается высокая эффективность схем с добавлением висмута трикалия дицитрата к стандартной тройной терапии.
ИПП снижают кислотопродукцию, создают условия для заживления язвы и повышают эффективность антибиотиков против H. pylori. Без адекватного подавления кислотности вероятность эффективной эрадикации и рубцевания язвенного дефекта ниже.
При язвенной болезни необходимо по возможности исключать:
Если язва связана с приемом НПВП, их отмена или замена — важнейшая часть лечения.
Эффективность оценивают по:
Контроль эрадикации проводят через 4–6 недель после завершения лечения, чаще с помощью 13C-уреазного дыхательного теста и/или определения антигена H. pylori в кале; ИПП до контроля отменяют заранее.
Контролируют:
Больная 28 лет. С детства страдает бронхиальной астмой. Принимает флутиказона пропионат 1000 мкг/сут.
Неделю назад внезапно появились:
Периодически возникали хрипы в легких и затруднение дыхания, по поводу чего больная самостоятельно принимала сальбутамол 200 мкг с положительным эффектом.
После осмотра в поликлинике был выставлен диагноз грипп. Назначено:
Несмотря на лечение, состояние ухудшалось. Три дня назад пациентка доставлена в стационар.
В ОИТАР назначены:
При обследовании:
Из-за нарастания дыхательной недостаточности пациентка переведена на ИВЛ.
Условие и задание представлены в экзаменационных материалах.
Амбулаторная терапия была неадекватной. Ключевая ошибка — отсутствие раннего назначения осельтамивира, который относится к препаратам прямого противогриппозного действия и рекомендован для лечения гриппа. В российских клинических рекомендациях указано, что осельтамивир применяют по 75 мг 2 раза в сутки 5 дней, а у пациентов из групп риска тяжелого течения гриппа противовирусная терапия имеет особое значение. Бронхиальная астма относится к факторам высокого риска осложненного течения гриппа.
✅ d. больной следовало назначить осельтамивир в первые сутки после повышения температуры
У пациентки бронхиальная астма. В рекомендациях по БА указано, что прием НПВП у пациентов с аспирин-индуцированным респираторным заболеванием может провоцировать обострение астмы, а перед назначением НПВП у пациента с БА следует уточнять их переносимость. Поэтому аспирин в такой ситуации нельзя считать удачным жаропонижающим средством, хотя решающей ошибкой амбулаторной терапии все же остается отсутствие раннего осельтамивира.
Наиболее вероятна стрессовая гипергликемия на фоне тяжелой вирусной инфекции, септического/шокового состояния и системного воспалительного ответа. Для критических состояний это типичный феномен: контринсулярные гормоны, цитокины и тканевая гипоперфузия приводят к резкому повышению уровня глюкозы даже у пациентов без ранее установленного сахарного диабета.
Пациентка находится в критическом состоянии:
В такой ситуации пероральные сахароснижающие препараты не показаны. Для лечения гипергликемии в условиях ОИТАР стандартом является инсулин, чаще всего внутривенный, с регулярным мониторингом гликемии. Для госпитализированных критически больных инсулин считается терапией выбора.
Для большинства госпитализированных пациентов стремятся удерживать гликемию в безопасном диапазоне без гипогликемии. В критических состояниях слишком агрессивное снижение глюкозы опасно, поэтому терапия должна быть управляемой и мониторируемой.
В экзаменационных материалах также указано, что на амбулаторном этапе следовало назначить осельтамивир в первые двое суток заболевания, а при развитии выраженной гипергликемии требуется инсулин и инфузионная терапия.
T½ — время снижения концентрации препарата на 50%.
Css — концентрация, при которой поступление препарата равно его выведению.
Оба показателя нужны для выбора кратности приема, оценки риска кумуляции и понимания, когда ждать стабильный эффект.
Основа лечения — блокада РААС, антагонисты кальция, диуретики, β-блокаторы по показаниям.
У пожилых терапию начинают осторожнее; у женщин с риском беременности избегают иРААС; при ИБС, после ИМ, ХСН и ФП особую роль играют β-блокаторы.
Основой лечения являются ИПП и эрадикация H. pylori при подтвержденной инфекции.
Стандартная продолжительность эрадикационной терапии — 14 дней, а контроль эрадикации проводят через 4–6 недель после лечения.
У пациентки с БА и тяжелым гриппом главной ошибкой амбулаторной терапии было неназначение осельтамивира на раннем этапе.
Самый правильный ответ — d.
Гипергликемия — наиболее вероятно стрессовая, лечить ее в критическом состоянии следует инсулином.