28.06.2012г бригадой «Скорой помощи» в инфекционный стационар доставлен пациент С., 47 лет с направительным диагнозом: «Распространённая рожа правой нижней конечности, туловища, правой верхней конечности, первичная».
Больной предъявляет жалобы на незначительную слабость, покраснение в области правого бедра, туловища и правого плеча.
При осмотре: температура тела 37,1°С. Кожные покровы вне очага чистые, обычной окраски.
В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердна ясные, ритмичные ЧСС 68 уд.в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления и норме.
Status localis: на передней поверхности бедра с переходом на правую половину туловиша и грудной клетки и далее в области правого плеча определяется эритема с четкими границами, округлой формы. Краевая часть эритемы несколько возвышается над непораженной кожей, насыщенно-красного цвета. Центр эритемы бледно-розового цвета. Очаг при пальпации безболезненный, температурная реакция в очаге не выражена (одинакова в очаге и вие его). Регионарные лимфатические узлы (паховые, бедренные подмышечные) не увеличены.
Из анамнеза удалось выяснить, что за месяц до госпитализации выезжал северо-западный район Санкт-Петербурга, отдыхал на природе, в кемпинге.

1. Согласны ли вы с направительным диагнозом? Обоснуйте ответ.
2. Какие анамнестические данные необходимо уточнить у пациента?
3. О каком заболевании можно думать? Обоснуйте диагноз.
4. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
5. Ваша лечебная тактика в отношении больного?

Ответ

1. Согласны ли вы с направительным диагнозом «распространённая рожа»?
   Нет, направительный диагноз весьма сомнителен и, вероятнее всего, ошибочный.
   ❌ Обоснование:

   • Для рожа (erysipelas) характерно:
     • острое начало с выраженной лихорадкой и интоксикацией,
     • болезненная, горячая, отечная эритема,
     • резкая болезненность при пальпации,
     • плотность очага, инфильтрация,
     • регионарный лимфаденит — обычно выражен,
     • в анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускоренное СОЭ.
   • В данном случае:
     • Температура субфебрильная (37,1°С),
     • Эритема неболезненна, не горячая,
     • Лимфоузлы не увеличены,
     • Нет признаков системной интоксикации.
   • Таким образом, рожа маловероятна.

2. Какие анамнестические данные необходимо уточнить у пациента?

   • Наличие укусов клещей или насекомых в период отдыха
   • Появление первичного кожного элемента (пятно, узел, волдырь, корочка и т.д.)
   • Хронология распространения высыпаний (в какую сторону и за сколько дней)
   • Профессия, наличие контакта с животными
   • История похожих эпизодов в прошлом
   • Есть ли укус в области половых органов/паха (не всегда замечается)
   • Был ли приём антибиотиков до поступления

3. О каком заболевании можно думать?

   Кожная форма клещевого боррелиоза (болезнь Лайма) – наиболее вероятный диагноз.
   Обоснование:

   • Анамнез пребывания в эндемичном регионе (Северо-Запад РФ)
   • Отдых на природе летом (июнь) — высокий риск укуса иксодового клеща
   • Эритема с кольцевидной структурой (центр светлее, края яркие) → эритема migrans
   • Отсутствие выраженной температурной реакции, боли и воспаления
   • Постепенное распространение очага (бедро → туловище → плечо)
   • Системных проявлений пока нет, но заболевание может прогрессировать (нейроборрелиоз, кардит, артрит и др.)

4. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

   • Общие:
     • Общий анализ крови (ОАК): возможно нормальный или легкий лейкоцитоз
     • Общий анализ мочи (на случай системного поражения)
   • Специфическая лабораторная диагностика:
     • Иммуноферментный анализ (ИФА):
       • IgM и IgG к Borrelia burgdorferi (IgM появляются на 1–2 неделе)
     • При отрицательном ИФА в первые дни — повторить через 2 недели
     • ПЦР на ДНК боррелий из крови или кожи (при наличии возможности)

5. Лечебная тактика:
   Госпитализация — оправдана для наблюдения, лабораторной диагностики и начала терапии.

   • Этиотропная терапия:
     • Доксициклин 100 мг × 2 раза в сутки на 14–21 день
       • Альтернатива: амоксициллин 500 мг × 3 раза в сутки
     • При непереносимости тетрациклинов — цефтриаксон или азитромицин
   • Дополнительные меры:
     • Обработка очага антисептиками (хлоргексидин, мирамистин)
     • Антигистаминные — при зуде
     • Обильное питье, контроль температуры
     • При развитии системных форм — наблюдение у невролога/кардиолога