Больная А., 35 лет, госпитализирована 12.04. в терапевтическое отделение с диагнозом
«Анемия неясного генеза» с жалобами на нарастающие слабость, одышку, обмороки.
В анамнезе роды 3 месяца назад, кормит ребёнка грудью, в семье ещё 4 детей. Семья эмигрировала в Россию из Азербайджана 8 месяцев назад. Ухудшение своего состояния связывала с недавними родами, уходом за детьми. С этого же времени периодически отмечает познабливание, временами чувство жара и потливости.
Объективно: кожные покровы смуглые, слизистые оболочки крайне бледные. Пульс 120 в 1 минуту, температура 38,2°С. АД 100/60 мм рт.ст. ЧД 28 в 1 минуту. Печень +4 см, плотноватая.
Пальпируется большая плотная селезёнка.
Общ.ан. крови: НЬ 30 г/л, эритроциты 1,0 х 101, лейкоциты 6,0 × 10°, СОЭ 50 мм/час.

1. Выделите ведущие симптомы заболевания.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Определите круг дифференциально-диагностического поиска.
4. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
5. Определите тактику ведения больной.

Ответ

1. Ведущие симптомы заболевания:

   • Выраженная анемия: слабость, одышка, обмороки, Hb 30 г/л
   • Гепатоспленомегалия: печень +4 см, плотная селезёнка
   • Фебрильная лихорадка: 38,2 °C, озноб, потливость
   • Тахикардия, тахипноэ
   • Смуглая кожа, крайне бледные слизистые
   • Типичные малярийные пароксизмы с фазами озноба, жара, пота
   • Снижение количества лимфоцитов
   • Социально-эпидемиологический контекст: эмиграция из эндемичного региона (Азербайджан), неблагополучные условия, послеродовый период

2. Предварительный диагноз:
   Подозрение на хроническую форму тропической малярии (Plasmodium vivax ?) с развитием гемолитической анемии тяжёлой степени и гиперпластической спленомегалией.
   🔎 Обоснование:

   • Происхождение из эндемичного по малярии региона
   • Волнообразная лихорадка с потами и ознобами
   • Гепатоспленомегалия (особенно увеличенная селезёнка)
   • лубокая анемия на фоне умеренной лейкоцитарной реакции
   • Характерное соотношение анемии и спленомегалии без массивной лейкопении — в пользу гемолитической природы

3. Дифференциально-диагностический поиск:

   • Гемобластозы (лейкоз, лимфома) Возможны, но не характерны столь резкие гемолитические проявления при норме лейкоцитов
   • АПГА (аутоиммунная гемолитическая анемия) Селезёнка увеличена, но отсутствует желтуха, и эпидфактор не характерен
   • Инфекционный мононуклеоз, CMV/EBV Мягкое течение, не столь выражена анемия
   • Туберкулёзная спленомегалия Исключается по клинике и отсутствию интоксикации
   • Дефицитные анемии (В12, железо) Не объясняет селезёнку +4 см и лихорадку

4. Необходимые исследования:

   • 📌 Специфические:

     • Мазок крови на малярийный плазмодий (толстая и тонкая капля)
     • ПЦР или ИФА на малярию (если мазок отрицательный, но клиника убедительна)
     • Ретикулоцитоз, проба Кумбса — для исключения аутоиммунной природы
     • Биохимия: билирубин общий и непрямой, ЛДГ (гемолиз), ферритин
     • Общий анализ мочи — гемоглобинурия
     • Посев крови — для исключения сепсиса

   • При необходимости:

     • УЗИ органов брюшной полости: уточнение размеров печени и селезёнки
     • Пункция костного мозга — при сомнительном диагнозе, подозрении на аплазию/гемобластоз

5. Тактика ведения больной:

   1. Экстренная госпитализация в инфекционное отделение.
   2. Гемотрансфузия при показаниях (Hb < 50 г/л + клиника)
   3. Начало специфической противомалярийной терапии (после подтверждения):
      • Хлорохин, примахин (в зависимости от вида возбудителя и резистентности)
   4. Коррекция водно-электролитного баланса