Пациент, 19 лет, заболел 4 дня назад, когда повысилась температура с ознобом до 39°С, появились сильная головная боль, слабость, ломота во всём теле, боль в области поясницы. изменился цвет мочи. Госпитализирован в терапевтическое отделение на 5-й день болезни с диагнозом «Острый гломерулонефрит».
При осмотре: температура 37,2°С. Лицо гиперемировано, одутловато. Скудная петехиальная сыпь в местах давления складок одежды. Симптом щипка положителен. Пульс 60 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице резко положителен с обеих сторон. Моча цвета мясных помоев, мочится мало.
Из анамнеза установлено, что часто бывает в лесу, в походах, последний перед заболеванием
месяц жил в палаточном лагере.

1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. О каком периоде заболевания можно думать?
3. Определите круг дифференциально-диагностического поиска.
4. Какие лабораторные исследования необходимо провести?
5. Тактика ведения больного.

Ответ

1. Предположительный диагноз
   Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), олигурическая стадия, среднетяжёлое течение.
   🔎 Обоснование:

   • Эпидемиологический анамнез: пребывание в лесу, палаточный лагерь (контакт с мелкими грызунами)
   • Острое начало: лихорадка, головная боль, ломота, боль в пояснице
   • Почечный синдром: олигурия, моча цвета “мясных помоев”, положительный симптом поколачивания
   • Геморрагический синдром: петехии, положительный симптом щипка
   • Гипотензия, брадикардия — проявления инфекционно-токсического действия вируса

2. О каком периоде заболевания идёт речь?
   На момент осмотра — 4–5 день болезни
   ➡️ соответствует олигурическому периоду ГЛПС, когда выражены:

   • сосудисто-геморрагические проявления
   • почечная недостаточность (олигоанурия, гематурия, боли в пояснице)

3. Дифференциально-диагностический круг

   • Острый гломерулонефрит - Нет выраженной лихорадки, нет геморрагического синдрома, не характерны поясничные боли
   • Пиелонефрит - Обычно без геморрагий, без олигурии, моча мутная, а не кровянистая
   • Лептоспироз - Поражение печени (желтуха), чаще полиорганная недостаточность
   • Менингококцемия - Бурное течение, сыпь типично звёздчатая, быстро прогрессирующий шок
   • ОРВИ, грипп - Не сопровождаются почечным и геморрагическим синдромом

4. Необходимые лабораторные исследования

   • Общеклинические:

     • ОАК: тромбоцитопения, лейкоцитоз/лейкопения, повышение СОЭ
     • ОАМ: выраженная гематурия, протеинурия, цилиндрурия
     • Суточный диурез, относительная плотность мочи

   • Биохимические:

     • Мочевина, креатинин — оценка почечной функции
     • АЛТ, АСТ, билирубин — исключение полиорганного поражения
     • Электролиты (K⁺, Na⁺) — при нарушении водно-электролитного баланса

   • Специфические:

     • РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции) - Определение антител против хантавирусов (Парные сыворотки)
     • 1-я — на 4–5 день,
     • 2-я — через 5–7 дней → нарастание титра в ≥ 4 раза
     • Срок сохранения антител До 20 лет и более

5. Тактика ведения пациента

   1. Госпитализация Независимо от степени тяжести
   2. Постельный режим На весь острый период
   3. Диета Без ограничения белка, витамины: C, B, P
   4. Этиотропная терапия Рибавирин — 1200 мг/сутки × 5 дней (эффективен в начале)
   5. Дезинтоксикация Кристаллоиды, коллоиды в соответствии с потерями жидкости
   6. Десенсибилизация Тавегил, Пипольфен, Димедрол
   7. ГКС (при тяжёлом течении) Преднизолон в/в
   8. Препараты по показаниям Плазма, тромбоциты, Контрикал, Викасол, аминокапроновая кислота, этамзилат натрия
   9. Диуретики, эуфиллин В олигурическом периоде
   10. Коррекция КЩС 4% раствор бикарбоната натрия в/в при ацидозе
   11. Гемодиализ При неэффективности терапии и уремии