Больной А., 20 лет, заболел остро: озноб, резкая головная боль, температура поднялась до 39°С. Накануне отмечал незначительный насморк, сухой кашель.
При поступлении в больницу на 2-й день болезни: жалобы на головную боль, неоднократную рвоту, высокую лихорадку до 39,5°С. При осмотре кожные покровы бледные. На коже туловища, кистей и стоп единичные элементы геморрагической сыпи неправильной формы размером от 1 до 5 мм на плотном основании, не исчезающая при надавливании. Слизистые носовых ходов, мягкого и твердого неба застойно гиперемированы. Гиперемия коньюнктив, кровоизлияния в переходную складку нижнего века. Частота пульса 112 уд. в 1 мин. Тоны сердца приглушены. АД 90/45 мм рт.ст. Органы дыхания без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В сознании, быстро истощаем, менингеальных явлений нет.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Ваша тактика в отношении данного больного.
3. Какие методы лабораторной диагностики необходимы для подтверждения диагноза?
4. Составьте план лечебных мероприятий.
5. Укажите специфические осложнения при данной патологии.

Ответ

1. Предположительный диагноз
   Менингококкемия, Гематогенно-генерализованная форма (Молниеносная форма? Сыпь на второй день, кровоизлияния в нижнее веко), тяжёлое течение, инфекционно-токсический шок I ст.
   Обоснование:

   • Острое начало, высокая лихорадка, головная боль, рвота — симптомы системной интоксикации
   • Геморрагическая сыпь, неправильной формы, не исчезающая при надавливании — патогномоничный признак менингококцемии
   • Геморрагический синдром: петехии, кровоизлияния в конъюнктиву
   • Гипотензия (АД 90/45), тахикардия — признаки инфекционно-токсического шока
   • Отсутствие менингеальных симптомов свидетельствует о отсутствии менингита на текущем этапе

2. Тактика врача
   🔴 Немедленная госпитализация в инфекционный стационар или ОРИТ, при невозможности — в любое отделение с мониторингом витальных функций.

   • Начало этиотропной терапии немедленно, не дожидаясь результатов
   • Введение дегидратационно-дезинтоксикационной терапии, коррекция ОЦК и давления
   • Контроль АД, ЧСС, диуреза, уровня сознания

3. Лабораторная диагностика

   • Гемограмма - Лейкоцитоз, нейтрофилёз, палочкоядерный сдвиг, тромбоцитопения
   • Коагулограмма - ДВС-синдром, удлинение АЧТВ, снижение фибриногена
   • Биохимия крови - Оценка функции печени, почек (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ)
   • Бактериологическое исследование крови - Посев на менингококк (до начала антибиотиков)
   • ПЦР крови - На Neisseria meningitidis
   • Назофарингеальный мазок - Для выделения менингококка (обязательно)

4. План лечебных мероприятий

   • 🦠 Этиотропная терапия:
     • Пенициллин - 18–24 млн Ед/сутки у взрослых (300–500 тыс. Ед/кг), каждые 4 ч
     • Цефалоспорины III (Цефтриаксон) - 4 г/сутки в/в — при неуточнённой этиологии менингита
     • Левомицетин - 80–100 мг/кг/сутки, интервал 6–8 ч
     • Ципрофлоксацин - 0.8–1.2 г/сутки
     • Меронем, ампициллин - Резервные препараты при тяжёлом или позднем начале лечения
   • 💧 Патогенетическая терапия:
     • Инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды) — для восстановления ОЦК
     • Кортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон) — при признаках шока
     • Гепарин в малых дозах — при ДВС-синдроме

5. Осложнения
   🛑 Специфические осложнения менингококцемии:

   • Инфекционно-токсический шок
   • ДВС-синдром, внутренние кровотечения
   • Острая почечная недостаточность
   • Гангрена конечностей (пурпура фульминанс)
   • Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауза — Фридериксена)