Пациентка 27 лет, не работает, состоит на учёте в наркологическом диспансере. В связи в
появлением желтухи направлена в инфекционный стационар с диагнозом: «Вирусный гепатит».
Объективно: иктеричность кожных покровов и слизистых, на передней поверхности грудной клетки элементы розового лишая, микоз кистей и стоп. Пониженного питания. Слизистая ротоглотки гиперемирована, с творожистыми белыми наложениями на корне языка, задней стенке глотки, мягком нёбе.
Температура тела 36,4°С. Пульс 80 ударов в мин., ритмичный, АД 120/80 мм рт.ст., ЧДД 20 в минуту. Живот обычной конфигурации, мягкий, безболезненный. Печень +2 см, плотноватая.
Стул жидкий, водянистый, 3-4 раза в день в течение последних 2-х месяцев.

1. Сформулируйте и обоснуйте Ваш предварительный диагноз.
2. Определите круг дифференциально-диагностического поиска.
3. Какие дополнительные анамнестические данные следует выяснить у больной.
4. Перечислите необходимые биохимические исследования и серологические маркёры.
5. Определите врачебную тактику в отношении больной.

Ответ

1. Предварительный диагноз:
   ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (стадия 4).
   Кандидоз ротоглотки. Микоз кистей и стоп. Криптоспоридиоз кишечника (Хроническая диарея неуточненной этиологии). Подозрение на хронический вирусный гепатит. Дерматомикозы. Кахексия.
   Обоснование диагноза:

   • На учете в НД - Высокий риск парентерального заражения ВИЧ, HCV, HBV
   • Иктеричность кожных покровов - Вероятно – коинфекция HCV (или HBV), либо холестаз
   • Пониженное питание, кахексия - Классический признак стадии вторичных заболеваний
   • Диарея >2 мес - Подозрение на ВИЧ-энтеропатию, криптоспоридиоз, изоспороз и др.
   • Кандидоз ротоглотки - Один из СПИД-индикаторных признаков
   • Микозы, розовый лишай - Указание на выраженный иммунодефицит
   • Температура тела 36,4°С - Апатичная, не реагирующая на инфекционный процесс – иммунная истощенность
   • Печень +2 см - На фоне HCV/HBV или ВИЧ-ассоциированного холестаза

2. Дифференциальный диагноз:

   • ВИЧ-инфекция (4 стадия) - Множественные вторичные проявления (кандидоз, энтеропатия, кожные инфекции)
   • Хронический вирусный гепатит С или В - Желтуха, печень +2 см, наркопотребление
   • Коинфекция ВИЧ + HCV - Частое сочетание у инъекционных потребителей
   • Туберкулез кишечника / ЖКТ / печени - Возможен при ВИЧ, требует исключения
   • Паразитарные/оппортунистические инфекции ЖКТ - Криптоспоридиоз, изоспориаз, микроспоридиоз
   • Алкогольный гепатит - Может сочетаться, но не объясняет кандидоз и понос
   • Новообразования (лимфома) - При диарее и иммунодефиците — редкий, но важный DD

3. Дополнительные анамнестические данные:

   • Статус по ВИЧ: знает ли пациентка? Диагностирована ли ранее? Принимала ли АРТ?
   • Сколько лет наркопотребление? Совместное использование игл?
   • Были ли ранее гепатиты? Сдавались ли маркеры?
   • Потеря массы тела за последние месяцы?
   • Есть ли ночные поты, лихорадка?
   • Половая жизнь, ИППП в анамнезе?

4. Диагностика ВИЧ: краткий алгоритм

   1. 🧪 Скрининг — ИФА 4-го поколения
      • Выявляет антиген p24 и антитела к ВИЧ-1/2
      • Положительный результат → подтверждение иммуноблоттингом
      • Отрицательный при симптомах → повтор через 2–4 недели
   2. 🧫 Подтверждение — иммуноблоттинг (Western Blot)
      • Определяет антитела к структурным белкам ВИЧ
      • Положительный: ≥2 белков, включая gp41/gp120/gp160
      • Сомнительный: повторить через 2–4 недели
      • Отрицательный: исключает ВИЧ
   3. 🧬 ПЦР (определение РНК ВИЧ)
      • Подтверждение диагноза при сомнительных ИФА/ИБ
      • Определение вирусной нагрузки (копий РНК/мл)

      • 100 000 копий/мл — активная репликация

   4. 🧫 Иммунный статус — CD4+ лимфоциты

      • 500 кл/мкл — норма

      • 200–500 кл/мкл — умеренный иммунодефицит
      • <200 кл/мкл — стадия СПИД
   5. 🦠 Дополнительно по показаниям
      • ПЦР на вирусные гепатиты (HBV, HCV)
      • Оппортунистические инфекции (Candida, CMV, PCP и др.)
      • Биохимия: билирубин, АЛТ/АСТ, ЩФ, ГГТ — оценка печени и типа желтухи

5. Врачебная тактика при ВИЧ: основные группы антиретровирусных препаратов

   1. Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTI / NtRTI)
      • Механизм: встраиваются в синтезируемую вирусную ДНК и обрывают её цепь
   2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTI)
      • Механизм: связываются с обратной транскриптазой и блокируют её активность
   3. Ингибиторы протеазы (PI)
      • Механизм: нарушают созревание вирусных частиц
   4. Ингибиторы интегразы (INSTI)
      • Механизм: блокируют встраивание вирусной ДНК в геном клетки
   5. Ингибиторы проникновения/слияния (Entry/Fusion inhibitors)
      • Механизм: препятствуют проникновению вируса в клетку
        6.📌 АРТ назначается комбинированно — как правило, 3 препарата из ≥2 групп (напр., 2 NRTI + 1 INSTI)
        7.📌 Лечение пожизненное, под контролем вирусной нагрузки и CD4