Пациентка, 75 лет. Заболела сегодня рано утром, остро: потрясающий озноб, температура тела 39°С., резкая слабость, головокружение, тошнота, однократная рвота, на короткое время теряла сознание.
Осмотрена бригадой врачей скорой помощи: кожные покровы бледные, акроцианоз.
Температура тела 36,4°С. Уровень сознания - сопор. Пульс 120 ударов в мин., ритмичный, АД 110/90 мм рт.ст., тоны глухие, ЧДД 24 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык сухой, обложен. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. В течение дня не мочилась.
Менингеальных знаков, очаговой неврологической симптоматики нет. В процессе санитарной обработки больной на коже нижней трети правой голени выявлен участок гиперемии, тёплый на ощупь, с чёткими неровными контурами. Пахово-бедренный лимфаденит, периаденит.

1. Сформулируйте и обоснуйте Ваш предварительный диагноз.
2. Укажите ведущие синдромы, определяющие степень тяжести состояния больного.
3. Определите круг дифференциально-диагностического поиска.
4. Определите врачебную тактику в отношении больной.
5. Какие дополнительные анамнестические данные нужно уточнить.

Ответ

1. Предварительный диагноз:
   Рожа, эритематозная или буллезно-геморрагическая форма, правой ноги, тяжёлое течение, локализованная. Инфекционно-токсический шок I степени. Пахово-бедренный лимфаденит. Острая почечная недостаточность.
   Уточнить кратность рожи (первичная, вторичная, рецедивирующая)
   🧠 Обоснование диагноза:

   • Острое начало: озноб, лихорадка 39 °C, коллаптоидная реакция (потеря сознания, резкая слабость, рвота).
   • Температура снизилась до 36,4 °C — признак сосудистой недостаточности, инфекционно-токсического шока.
   • На коже нижней трети голени — участок гиперемии с неровными границами, тёплый, типично для рожистого воспаления.
   • Пахово-бедренный лимфаденит — свидетельство регионарного поражения лимфатической системы.
   • Аниурия — признак острой почечной недостаточности.
   • Сознание – сопор, язык сухой, тахикардия, глухие тоны — признаки ИТС.
   • Нет менингеальных и очаговых неврологических симптомов — нейроинфекция маловероятна.

2. Ведущие синдромы:

   • Инфекционно-токсический - Озноб, лихорадка, тахикардия, сопор, гипотермия, акроцианоз, сухой язык
   • Синдром местного воспаления - Участок гиперемии с чёткими, неровными краями, локальное повышение температуры
   • Лимфаденит/периаденит - Увеличенные паховые лимфоузлы
   • Острая почечная недостаточность - Аниурия в течение суток

3. Дифференциальный диагноз:

   • Флегмона/абсцесс мягких тканей − Нет выраженного инфильтрата, флюктуации, боли
   • Туляремия − Нет язвы, эпиданамнез не характерен, не та локализация
   • Сибирская язва − Нет карбункула, черного струпа, кожа не цианотичная
   • Менингококцемия − Нет петехий, очагов поражения ЦНС, менингеальных симптомов
   • Грипп/ОРВИ тяжёлое течение − Нет катарального синдрома, кожные изменения не характерны
   • Сепсис/бактериальный шок + Возможен как осложнение рождистого процесса, будет актуален, если доказан бактериемический фон

4. Врачебная тактика:

   • Госпитализация:
     • В инфекционный стационар, бокс/полубокс.
     • Постоянный мониторинг гемодинамики, диуреза, сознания.
   • Этиотропная терапия:
     • Бензилпенициллин (Na) 6–12 млн ЕД/сут, в/в или в/м, курс 10 дней
     • Бензилпенициллин (новокаин) 0,6 × 2 р/сут, в/м, курс 10 дней
     • Ципрофлоксацин 400 мг × 2 р/сут, в/в, при осложнениях
     • Цефазолин 1–2 г × 3–4 р/сут
     • Цефотаксим 1–3 г × 2–3 р/сут
     • Клиндамицин 1,2–2,4 г/сут, в/в или в/м
     • Метронидазол 500 мг × 2 р/сут, в/в
   • Патогенетическая терапия:
     • Внутривенная регидратация
     • Контроль/стимуляция диуреза (катетеризация, лазикс при необходимости)
     • При признаках шока — допамин/норэпинефрин, контроль ЦВД
     • Гепарин (при риске тромбозов и ДВС)
     • Антипиретики (при гипертермии), седативные (осторожно)
   • Диагностика:
     • ОАК — лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость
     • Биохимия — мочевина, креатинин, глюкоза, СРБ
     • ОАМ, суточный диурез
     • Посев крови (при подозрении на бактериемию)
   • Прогноз:
     • Осторожный, учитывая возраст, выраженность интоксикации и анурию.
     • При раннем начале терапии — возможна положительная динамика, но риск ОПН и септических осложнений остаётся.

5. Дополнительные анамнестические данные:

   • Имелись ли ранее эпизоды рожи на этой ноге? (рецидивы часты!)
   • Была ли травма, ссадина, микроповреждение кожи (входные ворота)?
   • Принимает ли какие-либо иммунодепрессивные препараты?
   • Место проживания — сельская местность? Работа в условиях загрязнения?
   • Имелся ли педикулёз/плохие гигиенические условия?
   • Антибиотикотерапия до госпитализации?
   • Сопутствующая патология (СД, ХПН, СН) — влияет на исход и выбор терапии

Почему буллёзно-геморрагическая — наиболее вероятна?

Даже если в описании не указаны пузыри или геморрагии явно, такие формы часто развиваются в течение суток с момента первых кожных проявлений, а осмотр происходил в момент системной декомпенсации (ИТС, шок).
Следовательно, у пожилой пациентки с шоком, аниурией и очагом рожистого воспаления мы обязаны предполагать более тяжёлую кожную форму, особенно учитывая:

• Состояние сопора,
• Гипотермия (36,4°С после 39 °C),
• Тахикардия, глухие тоны сердца,
• Отсутствие мочи,
• Акроцианоз.