Пациентка, 75 лет, поступает 27.02. в приёмное отделение инфекционного стационара с диагнозом «Грипп, тяжёлое течение. Сердечно-сосудистая недостаточность». Со слов сына, больна 3 дня.
После дизинсекционной санобработки по поводу головного педикулёза доставлена в
профильное отделение.
Объективно: температура 39,8°С, беспокойна, стонет из-за головной боли, речь невнятна. Тремор языка и верхних конечностей. Гиперемия лица и шеи. Инъекция сосудов склер и конъюнктив. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком нёбе петехиальные элементы.
Пульс 120 в 1 минуту, лабильный, АД 120/90 мм рт.ст., тоны сердца глухие. ЧД 24 в минуту, дыхание жёсткое, хрипов нет. Живот участвует в дыхании, доступен пальпации. Не мочилась сутки.
Менингеальные знаки слабо выражены. Пунктирована: ликвор прозрачный, вытекает частыми
каплями, направлен на исследование.
Врач обратил внимание, что после измерения давления в зоне наложения манжетки и на
предплечье появились множественные петехии.

1. Какую дополнительную информацию и какие симптомы заболевания целенаправленно следует выявлять у больной?
2. Сформулируйте и обоснуйте Ваш предварительный диагноз.
3. Определите круг дифференциально-диагностического поиска.
4. Укажите ведущие синдромы, определяющие степень тяжести состояния больного.
5. Определите тактику ведения больной.

Ответ

1. 2. следует выявить.
      2. Жилищные условия, возможные эпидемические очаги (дом престарелых, коммунальная квартира)?
      3. Факт педикулёза — важен как возможный эпидемиологический маркер в пользу вшивого сыпного тифа.
      4. Имеется ли сыпь на теле? (возможно скрыта из-за возраста и общего состояния)
      5. Состояние сознания (вялость, оглушенность, возбуждение, делирий)?
      6. Динамика мочеиспускания — не мочилась сутки: возможна острая почечная недостаточность.
      7. симптом “щипка” (Юргенса) — искусственно вызываемая петехия
      8. расспросить про общение с больными людьми, в том числе и с больными сыпным тифом
   3. 🔬 Осмотр:
      1. Осмотр кожных покровов: сыпь? геморрагии?
      2. Наличие явлений энцефалопатии, очаговых неврологических симптомов.
      3. Полный неврологический осмотр: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского.

2. Сыпной тиф (вшивый), тяжёлое течение, с поражением ЦНС, инфекционно-токсическим шоком, тромбоцитопеническим синдромом
   🧠 Обоснование:

   • Пожилая женщина, неблагополучный эпиданамнез (педикулёз)
   • Лихорадка 39,8°С, бессонница, возбуждение, головная боль, невнятная речь – признаки инфекционного токсикоза и энцефалопатии.
   • Петехии на мягком нёбе и в зоне манжетки (симптом Румпеля-Лееде) — маркер геморрагического синдрома, характерен для сыпного тифа.
   • Тремор языка и рук, менингеальные знаки, гиперемия лица и шеи — характерны для нейроинфекции.
   • Не мочилась сутки — возможное развитие острой почечной недостаточности на фоне тяжёлого токсикоза.
   • Пульс 120, глухие тоны, нестабильное давление — инфекционно-токсический шок.

3. Дифференциальная диагностика

   • Менингококцемия / менингит + Петехии, ЦНС, температура; − педикулёз не характерен, возраст атипичен, бурное течение с шоком
   • Грипп (нейротоксическая форма) + Высокая температура, ЦНС, пульс; − нет данных о вспышке, симптом манжетки нехарактерен
   • ОРВИ, тяжёлое течение − Нет объективных данных в пользу вирусной пневмонии или острого трахеобронхита
   • Тромботическая пурпура + Петехии, почечный компонент; − температура объясняется инфекцией, нет типичных триад
   • Сепсис неуточнённой этиологии + Возраст, шок, почечный компонент; − симптомы манжетки, педикулёз и неврологическая симптоматика наводят на тиф

4. Ведущие синдромы:

   5. Инфекционно-токсический синдром (ИТС):
      6. Высокая лихорадка
      7. Тахикардия, головная боль, интоксикация
   6. Церебральный синдром:
      9. Нарушение речи, возбуждение, тремор
   7. Геморрагический синдром:
      11. Петехии на мягком нёбе, симптом манжетки
   8. Нарушение мочеобразования:
      13. Аниурия или выраженная олигурия
   9. Кардиоваскулярная недостаточность:
      15. Тахикардия, глухие тоны, нестабильное АД

5. Тактика ведения больной:

   • Госпитализация и изоляция:
     • В инфекционный бокс, строгий санитарно-эпидемиологический режим.
   • Диагностика:
     • ОАК: тромбоцитопения, лейкоцитоз/лейкопения, сдвиг влево
     • ОАМ + биохимия крови: мочевина, креатинин, электролиты
     • Мазки и посевы (если есть сыпь — с содержимого, крови)
     • ПЦР / ИФА / РСК на Rickettsia prowazekii (возбудитель вшивого сыпного тифа)
     • Исследование ликвора — важно для исключения вторичного менингита
   • Этиотропная терапия:
     • Тетрациклин, окситетрациклин 0,3–0,4 г × 4 р/день до 2 дня апирексии
     • Доксициклин 0,1 г × 2 р/день
     • Хлорамфеникол (левомицетин) 0,5 г × 4 р/день (если непереносимость тетрациклинов)
     • Парентерально Доксициклин или левомицетина сукцинат натрия
   • Симптоматическая терапия:
     • Диурез стимулировать (катетер, контроль почечной функции)
     • Гепатопротекторы, при необходимости – глюкокортикостероиды (по показаниям)
     • Противосудорожные — при судорогах или выраженном ЦНС-компоненте
   • Прогноз:
     • Тяжёлый, но обратимый при своевременной терапии.
     • Высокий риск осложнений у пожилых: ОПН, ДВС-синдром, энцефалопатия.