Пациентка, 26 лет, госпитализирована в боксированное отделение инфекционной больницы с диагнозом: «Лихорадка неясного генеза». Из анамнеза, собранного со слов сопровождающей её подруги, известно, что на протяжении 4 лет пациентка страдает наркоманией (последняя инъекция героина — в день госпитализации). Ухудшение состояния в течение последних 2–3 недель: высокая лихорадка, озноб, головная боль, повышенная потливость, одышка, кашель со скудной мокротой, выраженная слабость (перестала себя обслуживать), отсутствие аппетита, боли в животе, диарея. Повторная рвота в день госпитализации.
Объективно на момент поступления: температура тела — 37,8 °С. Рост — 172 см, вес — 42 кг. Бледная, на коже голеней — геморрагическая сыпь (элементы размером от 5 до 15 мм), подкожные вены склерозированы по ходу движения. Подчелюстные и шейные лимфоузлы увеличены, умеренно болезненны. Пульс — 102 уд/мин, слабого наполнения. АД — 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, систолический шум над мечевидный отростком. ЧДД 28, дыхание жесткое ослабленное в нижних отделах легких, разнокалиберные влажные хрипы. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, участвует в дыхании, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная. Селезенка 12×14 см, доступна пальпации. Моча концентрированная, мутная. Сознание- сопор, контакт невозможен. Ригидность затылочных мышц на 3 поперечных пальца. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Лабораторные и инструментальные данные:
ОАК: гемоглобин — 82 г/л, эритроциты — 3,0×10¹²/л, лейкоциты — 9,1×10⁹/л, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 80%, лимфоциты — 10%, моноциты — 3%. СОЭ — 75 мм/ч.
СМЖ: мутная, белок — 2,27 г/л, реакция Панди — 4+, цитоз — 204 клетки/мкл: нейтрофилы — 87%, лимфоциты — 12%, моноциты — 1%.
В анализе мочи: относительная плотность 1024, пиурия, цилиндрурия, бактериурия.
Серологические исследования: HBsAg — +., anti-HBcor IgG — +., anti-HCV сумм — +., anti-HIV в ИФА «+». В иммуноблоте, выявлен антиген ВИЧ p24.
Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты — 496 клеток/мкл (норма: 600–1900 клеток/мкл). (ПЦР РНК ВИЧ) — 1 496 804 копий/мл.
Биохимический анализ крови: общий белок — 50 г/л, АЛТ — 59 МЕ/л, АСТ — 172 МЕ/л, общий билирубин — 19 мкмоль/л, прямой билирубин — 8 мкмоль/л, ЩФ — 119 МЕ/л, ГГТП 25 МЕ/л. ПИ 54%
Гемокультура и посев мочи: рост Staphylococcus aureus.
ЭХОКГ обнаружены вегетации на створках трикуспидального клапана.
Рентгенография органов грудной клетки: картина двусторонней очаговой деструктивной пневмонии.
Основной диагноз:
ВИЧ-инфекция IV клинической стадии (СПИД), РНК ВИЧ — 1 496 804 копий/мл, CD4 — 496 кл/мкл.
Осложнения:
| Показатель | Интерпретация |
|---|---|
| Anti-HIV (ИФА) + | Первичный скрининг — положительный |
| Иммуноблот: антиген p24 + | Высокий уровень вириемии, активное размножение ВИЧ |
| CD4 = 496 кл/мкл | Умеренный иммунодефицит (граница III–IV стадии) |
| РНК ВИЧ: 1 496 804 копий/мл | Высокая вирусная нагрузка → угроза прогрессирования СПИДа |
Вывод: пациентка находится в IV клинической стадии ВИЧ-инфекции (СПИД), с выраженными оппортунистическими инфекциями и поражением ЦНС.
| Область | Обследование |
|---|---|
| Оппортунистические инфекции | ПЦР крови/СМЖ на Cryptococcus, CMV, Toxoplasma, HSV, EBV, мазки ЗН на микобактерии |
| Исключение туберкулёза | Диаскинтест, ПЦР мокроты, посев мокроты |
| Поражение печени | УЗИ, фиброскан печени, вирусные гепатиты В и С — количественно |
| Неврология | МРТ головного мозга (при наличии очаговой симптоматики или ухудшения сознания) |
| Гемостаз | Коагулограмма, D-димеры, тромбиновое время (ПИ — 54%!) |
| Микробиология | Повторные гемокультуры, анализ на чувствительность к антибиотикам |
Назначение АРТ (антиретровирусной терапии) после стабилизации состояния
Стартовая схема: тенофовир + эмтрицитабин + долутегравир (по протоколу)