Пациент обратился в поликлинику с жалобами на незаживающую язву в области голени в месте укуса клеща.
Объективно: определяется язвенный дефект размером 2 х 7 мм на инфильтрированном основании, с некрозом в центре, с незначительной зоной гиперемии по периферии. При пальпации язва малоболезненная.
При целенаправленном сборе анамнеза и осмотре установлено, что за 1 неделю до настоящего
обращения в течение 5-7 дней была температура, без катаральных явлений, принимал жаропонижающие препараты. В настоящее время определяются увеличенные лимфатические узлы по внутренней поверхности бедра по ходу сосудистого пучка, увеличенный до 3 см в диаметре паховый лимфоузел, малоболезненный, не спаянный с окружающими тканями, кожные покровы над ним физиологической окраски.

1. Какую дополнительную информацию необходимо уточнить?
2. Сформулируйте и обоснуйте Ваш предварительный диагноз.
3. Определите круг дифференциально-диагностического поиска.
4. Какие методы возможно использовать для выяснения этиологии заболевания.
5. Обоснуйте тактику ведения больного, прогноз заболевания.

Ответ

1. В каком регионе находился пациент в момент нападения на него клеща?
   Какими явлениями, жалобами, субъективными симптомами сопровождалась лихорадка?
   Динамика температурной реакции? Есть ли лихорадка в данный момент? Какие еще жалобы предъявляет больной?
2. Диагноз: Туляремия. Язвенно-бубонная форма. Период разгара. Легкое течение.
   Синдром интоксикации (в анамнезе) - лихорадка Синдром лимфаденопатии- увеличенные лимфатические узлы по внутренней поверхности бедра, паховый лимфоузел. Характерное язвенное проявление первичного аффекта в месте укуса клеща и лимфаденопатия по ходу СНП наводит на мысль о туляремии. Характерный короткий период лихорадки также вписывается в картину туляремии. Характерная картина лимфаденита (низкая болезненность, неспаянность с окружающими тканями) также указывает на туляремию.

3. Диф диагноз
   Чума: Кожно-бубонная форма чумы характеризуется сильной болезненностью язвы и пораженных лимфатических узлов. Сильно ухудшается общее состояние больных. Зона гиперемии вокруг язвы сильно выражена. Цвет этой зоны насыщенный, зона приподнимается над кожей. Чума не связана с укусом клещей, но связана с укусом блох.
   Перечисленные характеристики не подходят под описание данного случая. Поэтому диагноз кожно-бубонной формы чумы маловероятен.
   Сибирская язва: Язвенный дефект при этом заболевании больше по размеру. Сильно выражены общетоксические явления, отек прилежащей ткани. Не выражен регионарный лимфаденит.
   Клещевой боррелиоз (Лайм) − Нет кольцевидной эритемы, не характерна язва с некрозом
   Туберкулез кожи/лимфоузлов − Медленнотекущее, редко с язвой и острым началом

4. Серологические методы: РНГА, ИФА с антигенным диагностикумом. РА с вакцинным штаммом.
   ПЦР.
   Внутрикожная проба с тулярином.

5. Лечение. Госпитализация в случае ухудшения общего состояния больного. На данное время- амбулаторное лечение.
   Этиотропное лечение: гентамицин: 3мг\кг\суг в 3 введения, либо доксициклин 200 мг\суг в 2 приема перорально. Терапия длится 14 дней.
   Местное лечение: после появления признаков флуктуации - вскрытие бубона с наложением повязок со стрептомициновой мазью. Физиотерапия (УФО, УВЧ)
   Прогноз благоприятный.