Больной Д. 38 лет, поступил в клинику на 2-й день болезни. Заболел остро 11.12, когда появились озноб, головная боль, повысилась температура тела до 39,5°С, беспокоили мышечные боли и боль в глазных яблоках, слабость, однократная рвота. К утру состояние ухудшилось усилилась головная боль, температура повысилась в течение дня до 40,0°С, появились жалобы на нехватку воздуха, резкую слабость, изматывающий, сухой кашель с кровянистой мокротой, на высоте кашля - необильное носовое кровотечение. Вызвана скорая помощь и больной был госпитализирован в инфекционное отделение. На предприятии, где работал больной, отмечались случай гриппа.
Объективно: состояние тяжёлое. Больной в сознании, беспокойный, испытывает страх смерти, непроизвольно принимает положение ортопноэ. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Резкая бледность лица, выраженная инъекция сосудов склер, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Отмечаются яркая гиперемия и отечность задней стенки глотки с множественными кровоизлияниями. Число дыханий до 40 в 1 минуту. Дыхание шумное, мокрота пенистая, розового цвета. Над всей поверхностью легких прослушиваются в большом количестве мелко- и среднекалиберные влажные хрипы, особенно звучные в верхних отделах. Выраженная тахикардия, пульс 132 уд/мин. Тоны сердца глухие. АД 70/40 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен, живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.

1. Выделите ведущие симптомы заболевания
2. Оцените степень тяжести состояния больного
3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный днагноз
4. Определите тактику ведения больного
5. В чём состоит особенность течения данного случая?

Ответ

1. Ведущие симптомы заболевания:

   • Острое начало с высокой лихорадкой (до 40 °C), озноб
   • Сильная головная боль, мышечные боли, боль в глазных яблоках
   • Сухой кашель с кровянистой мокротой, носовое кровотечение
   • Одышка, ортопноэ, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании
   • Пенистая розовая мокрота
   • Гипоксия: акроцианоз, цианоз носогубного треугольника
   • Геморрагии в глотке, сосудистая инъекция склер
   • Гипотония (АД 70/40), тахикардия (132/мин)
   • Обильные влажные хрипы во всех отделах легких

2. Оценка степени тяжести состояния:
   Состояние — крайне тяжёлое.
   Обоснование:

   • Признаки тяжёлой дыхательной недостаточности (ОДН II–III степени)
   • Синдром системной воспалительной реакции
   • Геморрагический синдром (мокрота с кровью, носовое кровотечение, кровоизлияния в глотке)
   • Выраженная гипотензия, тахикардия → признак шока
   • Психомоторное возбуждение, страх смерти

3. Предварительный диагноз:

   Грипп A (вероятно H1N1), осложнённый вирусно-бактериальной геморрагической пневмонией, острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), токсико-септическим шоком.
   Обоснование:

   • Эпидемиологический анамнез (вспышка гриппа на предприятии)
   • Классические симптомы гриппа (лихорадка, миалгия, цефалгия)
   • Ранняя, быстро развившаяся геморрагическая пневмония
   • Геморрагический синдром (в т.ч. кровохарканье)
   • Тяжёлая дыхательная недостаточность и шок

4. Тактика ведения больного:
   Неотложная помощь и госпитализация в ОРИТ!

   • 📌 Мероприятия:
     • Оксигенотерапия (при необходимости — ИВЛ)
     • Мониторинг vitals (ЧД, ЧСС, АД, сатурация, диурез)
     • Инфузионная терапия — осторожно, из-за риска ОРДС!
     • Этиотропная терапия:
       • Озельтамивир (Тамифлю) 150 мг × 2 р/д в/в или per os
       • Антибиотики широкого спектра (цефалоспорины III-IV поколения + макролид или фторхинолон)
     • Глюкокортикостероиды — по показаниям при шоке или ОРДС
     • Противогеморрагическая терапия (аскорбиновая кислота, викасол и др.)
     • Антипиретики, симптоматическая терапия
   • Обследование:
     • ПЦР на вирус гриппа (мазок из носоглотки)
     • Анализ крови (лейкоцитоз/лейкопения, СОЭ, тромбоциты)
     • Биохимия крови (СРБ, прокальцитонин, печёночные, почечные пробы)
     • Газовый состав крови (для оценки тяжести дыхательной недостаточности)
     • Рентген/КТ органов грудной клетки (выявление пневмонии, ОРДС)
     • ЭКГ, УЗИ сердца при подозрении на миокардит

5. Особенности течения данного случая:

   • Молниеносное развитие осложнений — уже на 2-й день:
     • выраженная дыхательная недостаточность,
     • геморрагический синдром,
     • признаки токсико-инфекционного шока
   • Высокая вирулентность вируса гриппа, вероятно — пандемический штамм (например, H1N1)
   • Клиническая картина гриппозной геморрагической пневмонии — редкое, но крайне тяжёлое осложнение
   • Раннее присоединение бактериальной инфекции не исключено (микст-инфекция)