Больная В., 22 лет заболела остро на работе: озноб, температура тела поднялась до 38,5°С, головная боль, сопровождаемая рвотой. Накануне в течении недели переносила на ногах ОРВИ, познабливало, отмечала заложенность носа, першение в горле. С диагнозом «грипп» больная направлена в больницу.
При поступлении температура тела 39,1°С, положение в постели вынужденное: на боку с запрокинутой головой и притянутыми к животу ногами. Продолжаются позывы на рвоту.
Сознание спутанное, при транспортировке отмечалась кратковременная потеря сознания.
Менингеальный синдром резко выражен. Пульс 100 уд. в мин. Тоны сердца приглушены. АД 120 и 65 мм. рт. ст. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

1. Какие еще симптомы позволили судить о выраженном менингеальном синдроме?
2. Оцените тяжесть состояния больной.
3. Ваш предположительный диагноз.
4. Ваша тактика в отношении данной пациентки.
5. Каковы специфические осложнения при данной патологии?

Ответ

1. Дополнительные симптомы менингеального синдрома:
   Уже отмечено: рвота, головная боль, вынужденное положение, спутанность сознания. Дополнительно следует выявить:

   • Ригидность затылочных мышц
   • Симптом Кернига (невозможность разогнуть ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах)
   • Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний)
   • Гиперестезия кожи, повышенная чувствительность к звуку, свету
   • Фоточувствительность
   • Горизонтальная рвота “фонтаном” без тошноты (центрального генеза)

2. Оценка тяжести состояния больной:
   Состояние тяжёлое.

   • 🔺 Обоснование:
     • Фебрильная лихорадка (39,1 °C)
     • Менингеальный синдром выражен
     • Спутанность сознания, потеря сознания – признак вовлечения ЦНС
     • Повторная рвота, не приносящая облегчения
     • Признаки интоксикации, тахикардия
   • ➡️ Сочетание признаков указывает на острое воспаление мягких мозговых оболочек, вероятно, бактериальной этиологии, на фоне предшествующей вирусной инфекции (ОРВИ/грипп).

3. Предположительный диагноз:
   Гнойный менингит, вероятно менингококковый, на фоне перенесённой ОРВИ
   Обоснование:

   • Острое начало после ОРВИ
   • Классический менингеальный синдром
   • Нарушение сознания
   • Температура, рвота, головная боль
   • Быстрое прогрессирование

4. Тактика ведения пациентки:
   🔺 Срочные мероприятия:

   • Госпитализация в инфекционный / реанимационный стационар
   • Немедленная люмбальная пункция:
     • Анализ СМЖ: клеточность, белок, глюкоза, окраска по Граму, посев, ПЦР
     • При выраженном дислокационном синдроме — только после КТ головы!
   • Парентеральные антибиотики сразу после взятия ликвора:
     • Цефтриаксон 2 г × 2 р/д или меропенем
     • При подозрении на менингококк — бензилпенициллин или цефотаксим
   • Кортикостероиды — дексаметазон 10 мг в/в до введения АБ (для снижения воспалительного ответа)
   • Противосудорожные — при судорогах
   • Инфузионная терапия, контроль АД, диуреза, сатурации
   • Изоляция пациента до уточнения этиологии

5. Возможные специфические осложнения:

   • 🧠 Со стороны ЦНС:
     • Отёк мозга, вклинение ствола
     • Судорожный синдром
     • Гидроцефалия
     • Энцефалит, вентрикулит
     • Нарушения слуха (неврит слухового нерва)
     • Парезы, параличи черепных нервов
   • 🩸 Общие:
     • Септический шок
     • ДВС-синдром
     • Менингококцемия
     • Ватерхауз-Фридериксен синдром (при менингококковой этиологии)