В приёмное отделение многопрофильного стационара доставлен папент 35 лет с направительным диагнозом «Токсико-аллергическая реакция».
Из анамнеза установлено, что заболел сегодня утром, когда остро с ознобом появилась температура до 40,0°С, отмечались боли в мышцах, животе и ломота в суставах. Позднее появилось подташнивание, 2 раза была рвота. Принимал аспирин (1 таблетку). В связи в ухудшением самочувствия, появлением сыпи вызвал «Скорую помощь».
При осмотре: температура 41,0°С, больной возбуждён, частично дезориентировая, стонет. Лицо гиперемировано. На каоже лица, нижних и верхних конченостей (больше над голеностопными и коленными суставами), туловище (больше на спине), ягодичной области - обильная геморрагическая сыль (от петехий до элементов неправильной формы, и размеров местами сливных и обширных), несимметричная. В центре сливных элементов сыпи определяются некрозы.
Во время осмотра больной потерял сознание, отмечаются судороги верхник конечностей и мыши лица. Реакция зрачков на свет сохранена. Пульс 94 в 1 мин, АД 70/45 мм рт. ст. ЧД 26 и 1 мин. Акроцианоз.
Дополнительно из анамнеза, со слов сопровождающих, выяснено, что за 2-3 дня до госпитализации отмечал познабливание, першение и боли в горле при глотании.

1. Обоснуйте тяжесть состояния пациента.
2. Определите план основных лечебно-диагностических мероприятий в стационаре
3. Какие симптомы требуется дополнительно проверить?
4. Определите исобходимые методы специфической лабораторной днагностики для подтверждения диагноза?
5. С учётом имеющихся данных сформулируйте и обоснуйте Ваш пресположительный диагноз. Перечислите осложнения, которые могут разниться.

Ответ

1. Оценка тяжести состояния пациента
   Состояние критически тяжёлое, жизнеугрожающее.

   • Ведущие клинические синдромы:
     • Инфекционно-токсический шок: АД 70/45 мм рт. ст., возбуждение, дезориентация → потеря сознания
     • Геморрагический синдром: массивная сыпь (петехии, экхимозы, некрозы)
     • Лихорадка до гиперпирексии: T до 41 °C
     • Судорожный синдром: генерализованные судороги (вероятно, токсическое поражение ЦНС)
     • Полиорганная недостаточность: сознание, кровообращение, дыхание нарушены
   • ➡️ Клиническая картина указывает на молниеносное инфекционное заболевание с выраженным сосудисто-токсическим компонентом.

2. План неотложных лечебно-диагностических мероприятий

   • В первые минуты (реанимационные мероприятия):

     • Установка двух венозных катетеров
     • Инфузионная терапия (плазмозамещающие растворы, кристаллоиды)
     • Норадреналин / допамин при шоке
     • Кислородотерапия, оценка необходимости ИВЛ
     • Контроль ЧСС, АД, сатурации, ЦВД
     • Купирование судорог: диазепам / седативная поддержка

   • Этиотропная терапия:

     • Немедленное введение бензилпенициллина / цефтриаксона в/в — при подозрении на менингококковую инфекцию
     • Дексан (по показаниям)
     • При аллергии — меропенем + ванкомицин

   • Лабораторно-диагностический минимум:

     • Общий и биохимический анализ крови
     • Коагулограмма (ДВС?)
     • Газовый состав крови
     • ОАМ
     • Бакпосев крови (до начала антибиотиков!)
     • ПЦР и/или ИФА на:
       • Neisseria meningitidis
       • вирусные геморрагические лихорадки (по эпид.анамнезу)
       • кори, скарлатина (при типичных высыпаниях)
     • Мазок/отпечаток с некротических очагов (бак.микроскопия)

3. Какие симптомы дополнительно проверить?

   • Менингеальные знаки: ригидность затылка, Кернига, Брудзинского (возможен менингит)
   • Очаговая неврология: зрачковые, двигательные, речевые нарушения
   • Пульсация периферийных артерий, наполнение капилляров
   • Оценка объема диуреза (признак почечной недостаточности)
   • Пальпация печени/селезёнки
   • Наличие респираторных симптомов (хрипов, хрипящего дыхания)

4. Методы специфической лабораторной диагностики

5. Предположительный диагноз и обоснование
   Менингококцемия с синдромом Ватерхауза — Фридериксена (инфекционно-токсический шок, ДВС, энцефалопатия, некротическая пурпура)
   • 📚 Обоснование:
     • Острое начало с высокой лихорадкой, ознобом, рвотой
     • Признаки ангиотропной инфекции (Neisseria meningitidis):
       • Геморрагическая сыпь, некрозы
       • Шок, сопор, судороги
       • Начавшиеся продромальные явления (боль в горле, продром)
   • Возможные осложнения:
     • Инфекционно-токсический шок
     • ДВС-синдром
     • Острая почечная недостаточность
     • Острый менингит / менингоэнцефалит
     • Синдром Ватерхауза–Фридериксена (двусторонний геморрагический некроз надпочечников)
     • Полиорганная недостаточность
     • Смертельный исход без немедленного лечения