Больной П., 58-ти лет поступил в клинику на 7-й день болезни с жалобами на кашель со скудно отделяемой мокротой, незначительную боль в грудной клетке справа, слабость, потливость, повышение температуры до 38,7°С.
Заболел остро с озноба, повышения температуры до 39,7°С, головной боли, ломоты во всем теле. На второй день появились насморк, боли в горле, першение, саднение за грудиной.
Выполнял рекомендованную врачом симптоматическую терапию, наблюдалась положительная динамика. Однако с пятого дня болезни температура вновь повысилась до фебрильных цифр, появился сухой, а затем со скудной, трудно отходящей мокротой кашель, боль в грудной клетке справа при дыхании.
При поступлении лёгкая гиперемия кожи лица, слизистая ротоглотки в области мягкого неба, дужек гиперемирована, зернистая. Определяется притупление перкуторного звука в правой подлопаточной области, там же выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Одышка до 24/мин. Тоны сердца приглушены, пульс 96/мин., АД 110/60 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен, живот мягкий, безболезненный. Дизурических, менингеальных явлений нет.

1. Оцените тяжесть состояния больного.
2. Определите круг дифференциально-диагностического поиска.
3. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
4. В чём состоит особенность течения данного случая?
5. Определите тактику ведения больного.

Ответ

1. Оценка тяжести состояния больного
   Состояние больного средней степени тяжести.
   Обоснование:

   • Интоксикационный синдром: лихорадка (38,7 °C), слабость, потливость
   • Катаральный синдром: гиперемия слизистых ротоглотки
   • Респираторный синдром: одышка до 24/мин, локальная аускультативная и перкуторная патология
   • Гемодинамика стабильна (АД 110/60 мм рт.ст., пульс 96/мин)
   • Сознание сохранено, менингеальных симптомов нет
   • Нет признаков дыхательной недостаточности II–III степени, нарушений сознания, гемодинамики, сепсиса — поэтому состояние оценивается как средней тяжести, с риском утяжеления

2. Дифференциально-диагностический круг 🔍

   • Парагрипп Более мягкое течение, преимущественно поражение гортани (ларингит, осиплость), редко – выраженный интоксикационный синдром и пневмония; отсутствует характерный «гавкающий» кашель
   • Аденовирусная инфекция Более длительное начало (постепенное), часты конъюнктивиты, увеличение лимфоузлов, тонзиллит, но редко – двухволновая лихорадка и очаговая пневмония; сыпь не характерна
   • COVID-19 Возможен, но маловероятен без эпиданамнеза; обычно нет такой выраженной двухфазности; при КТ – матовое стекло, а не очаги с хрипами; респираторные симптомы доминируют с первых дней, редко – быстрое развитие бактериальных осложнений
   • Инфекционный мононуклеоз (EBV) Длительный продром, выраженная ангина, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары в крови; двухволновая лихорадка и очаговая пневмония не типичны
   • Менингит Нет менингеального синдрома (ригидности мышц, симптомов Кернига/Брудзинского); сознание ясное, отсутствует рвота, головная боль не доминирует; нет лейкоцитоза в ликворе (при отсутствии пунктирования — показан для исключения!)
   • Менингококцемия Сыпь более обильная, звёздчатая, неправильной формы, с некрозами; течение молниеносное, с нарушением сознания, выраженной гипотонией, ДВС-синдромом; состояние тяжелее
   • Пневмококковая пневмония (без вирусного предшественника) Возможно, но не объясняет двухволновое течение с катаральным началом — вирус-грипп вероятнее как “ворота” инфекции; чаще однофазный подъем температуры
   • ОРВИ с трахеобронхитом Не вызывает очаговой пневмонии и такой степени интоксикации; при аускультации нет хрипов, мокрота отсутствует или скудная слизистая
   • Скарлатина, корь, краснуха Нет типичной сыпи, ангины, шейной лимфоаденопатии, ретровирусного продрома; возраст и сезонность не типичны
   • Геморрагическая лихорадка, лептоспироз Нет эпиданамнеза, геморрагического синдрома, поражения печени и почек; моча и биохимия не указывают на соответствующий профиль

3. Предположительный диагноз
   Грипп средней степени тяжести, осложнённый правосторонней очаговой (лобулярной) бактериальной пневмонией.
   Обоснование:

   • Начало острое, гриппозная продрома
   • Вторая волна лихорадки на фоне симптоматического улучшения
   • Очаговая симптоматика со стороны лёгких: локальные хрипы, притупление перкуторного звука
   • Одышка, признаки дыхательной недостаточности I степени

4. Особенности течения данного случая ⚠

   • Двухволновое течение — типичный паттерн вторичной бактериальной инфекции на фоне вирусного заболевания
   • Первично катаральные симптомы, затем ухудшение на 5-й день — характерно для осложнённого гриппа
   • Субфебрильная температура при поступлении на фоне сохраняющейся интоксикации — возможен иммунный срыв у лиц старше 50 лет

5. Тактика ведения 🏥

   1. Госпитализация
      • В терапевтический/инфекционный стационар.

   2. Этиотропная терапия

      • Противовирусная терапия (при раннем обращении):
        • Осельтамивир 75 мг 2 р/сут × 5 дней
      • Антибактериальная терапия (эмпирическая):
        • Амоксициллин/клавуланат 1,2 г × 3 р/сут в/в
        • Альтернатива: цефтриаксон 1–2 г в/в + макролид (азитромицин 500 мг/сут)

   3. Патогенетическая терапия

      • Муколитики (амброксол)
      • Инфузионная терапия при признаках гиповолемии
      • Кислородотерапия при SpO₂ < 92%
      • Жаропонижающие средства

   4. Контрольные исследования

      • Общий анализ крови, CRP, прокальцитонин
      • Рентген ОГК
      • Посев мокроты
      • ПЦР на вирусы гриппа, COVID-19, РС-вирус

   5. Динамическое наблюдение

      • Контроль температуры, сатурации
      • Оценка дыхательной функции
      • Решение вопроса о продолжении АБ терапии по результатам микробиологического исследования