Больной М., 33-х лет (приезжий из Узбекистана), поступил в клинику инфекционных болезней на 12-й день болезни с жалобами на высокую температуру тела, слабость, плохой аппетит, головную боль.
Температура тела 39,9°С. Лицо бледное. На коже живота – единичные розеолы. Язык утолщен с отпечатками зубов по краям, густо обложен серым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Пальпируются увеличенные печень и селезенка. Пульс 78 уд/мин. АД - 135/80 мм.рт.ст.
Больному назначен ципрофлоксацин по 500 мг – 2 раза в сутки.
На 16-й день болезни наросла слабость, появилось головокружение, температура снизилась до 37,2°С, пульс 120 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут. Перистальтика прослушивается. Симптомов раздражения брюшины нет.
Ответ
🔎 Предварительный диагноз:
Брюшной тиф, осложнённый инфекционно-токсическим шоком на фоне начала лизиса температуры
(Salmonella Typhi, среднетяжёлое/тяжёлое течение, 3 неделя болезни)
📌 Обоснование диагноза
| Клинический признак | Интерпретация |
|---|
| 🌡️ Лихорадка 39,9 °C, длительно >10 дней | Типично для брюшного тифа |
| 😓 Адинамичность, плохой аппетит, головная боль | Токсико-инфекционный синдром |
| 👅 Язык утолщён, серый налёт, отпечатки зубов | Характерный «тифозный язык» |
| 📈 Розеолы на коже живота | Патогномонично для брюшного тифа |
| 📍 Боли в правой подвздошной области | Мезаденит/илеоколит – мишень Salmonella |
| 🍽️ Гепатоспленомегалия | Часто встречается на 2–3 неделе |
| 📉 Температура ↓ до 37,2 °C + 📈 пульс 120 | Расинхрон лихорадки и пульса (относительная брадикардия на фоне фазы лизиса) → опасность инфекционно-токсического шока |
| ❤️ Приглушенные тоны сердца, гипотензия | Нарушение сосудистого тонуса и гиповолемия |
| ❗ Положительная динамика в сторону усугубления состояния после снижения температуры – типично для 3 недели болезни при тифе | |
🔬 Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Аргументы против |
|---|
| 🔶 Малярия | ❌ Нет циклической лихорадки, нет указаний на рецидив, нет тромбоцитопении, не характерна розеолезная сыпь |
| 🔶 Вирусные гепатиты | ❌ Необоснованная лихорадка 12 дней, нет выраженной желтухи, типичный тифозный язык |
| 🔶 Сальмонеллёз гастроинтестинальной формы | ❌ Нет гастроэнтерита в анамнезе, течёт острее |
| 🔶 Туберкулёзный мезаденит | ❌ Нет субфебрилитета, постепенного течения, кашля |
| ✅ Брюшной тиф | ✔️ Полный симптомокомплекс + развитие в 3 фазе классических осложнений |
🧪 Тактика диагностики
| Метод | Цель |
|---|
| 🧫 Посев крови (гемокультура) | до 3 недели — высокая вероятность выделения S. Typhi |
| 💩 Бакпосев кала, мочи | В более поздние сроки |
| 🧪 РНГА с Vi-агглютиногеном | С 2 недели — диагностически значимо |
| 📊 ОАК | Лейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения |
| 🧪 Биохимия | Повышение ЛДГ, возможно умеренное повышение трансаминаз |
| 🧬 ПЦР / ИФА (если есть) | Быстрое подтверждение этиологии |
💊 Лечение
| Компонент | Препараты и меры |
|---|
| 💊 Антибактериальная терапия | Ципрофлоксацин 500 мг × 2 р/сут 10–14 дней (альтернатива: цефтриаксон) |
| 💧 Дезинтоксикация | Полиионные растворы (NaCl, глюкоза), при шоке — реополиглюкин, альбумин |
| ❤️ Симптоматическая терапия | Контроль АД, ЧСС, мочи; при шоке – вазопрессоры |
| 🛌 Режим | Строгий постельный, контроль перистальтики, температуры |
| ⚠️ Хирургический консилиум | При подозрении на перфорацию (если появятся симптомы раздражения брюшины) |
📉 Возможные осложнения (3 неделя):
- 📉 Инфекционно-токсический шок (развивается как раз сейчас)
- 🩸 Кишечное кровотечение
- 🕳️ Перфорация кишечника
- 🧠 Психозы, тифозная интоксикация
- 📈 Миокардит
🩺 Прогноз:
- Условно благоприятный, при своевременном продолжении терапии и профилактике осложнений
- Настороженность по поводу кишечной перфорации и гипотензивного коллапса (нужен чёткий мониторинг)