Пациентку 60 лет, госпитализировали в хирургический стационар с подозрением на механическую желтуху. В анамнезе
калькулезный холецистит. При поступлении жидобы на боль в правом подреберье, лихорадку до 38°С в точение 3-х дней до госпитализации, тошноту и рвоту в донь госпитализации на фоне слабости, которая наросла за последнио 4 дня.
Эпид анамнез: три месяца назад протезироваля зубы, лечилась у стоматолога в течение 3-х недель. До начала лечения у стоматолога обследована, маркеров вирусных гепатитов в крови не обнаружено, биохимический анализ крови в норме.
При осмотре - состояние средней тяжести, склеры иктеричны, кожные покровы желтушны, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, пальпация в правом подреберье умеренно болезненна, симптом Ортнора отрицательный, пальпируется селезенка. По другим органам - без патологии. Отеков нет. Моча темная, стул обычной окраски. По данным УЗИ гепатодуодональной зоны данных за желчную гипертензию нет, холедох на расширен, поджелудочная железа не увеличена. В желчном пузыре 2 конкремента диаметром 0,5 и 0,7 мм.
При обследовании обнаружен HBsAg в крови, повышена активность АлАТ и АсАт более, чем в 30 раз.
| Аспект | Детали |
|---|---|
| Жалобы | Боль в правом подреберье, лихорадка 3 дня, слабость, тошнота, рвота |
| Осмотр | Желтушность кожных покровов и склер, печень +2 см, селезенка пальпируется |
| Стул | Окрашенный (нормальной окраски) |
| Моча | Тёмная |
| УЗИ | Нет признаков обтурации, холедох не расширен, в ЖП — 2 мелких конкремента |
| Биохимия | АлАТ/АсАТ ↑↑ (в >30 раз) |
| Вирусология | HBsAg положительный, до стоматолога – маркеры гепатитов были отрицательные |
Острый вирусный гепатит B, иктерическая форма, средней степени тяжести
| Диагноз | Аргументы против |
|---|---|
| Механическая желтуха | ❌ Стул окрашенный (нет ахолии) ❌ Холедох не расширен ❌ Нет клиники выраженной желчной гипертензии ❌ Температура в пределах, типичная для вирусного гепатита |
| Холангит / осложнённый холецистит | ❌ Нет симптома Ортнера, нет напряжения передней брюшной стенки ❌ Отсутствуют лабораторные признаки гнойного воспаления (лейкоцитоз не упомянут) |
| Гепатит C, A, D | ❌ Не указано наличие других маркеров; остро выявлен HBsAg на фоне недавнего стоматологического вмешательства |
🔬 HBsAg +, при отрицательных маркерах ранее (до стоматологии), а также массивный цитолиз (↑АлАТ/АсАТ) — всё указывает на острую вирусную инфекцию ВГВ.
| Исследование | Цель |
|---|---|
| anti-HBc IgM | 🔹 Подтверждение острой формы ВГВ |
| HBeAg, anti-HBe | 🔹 Оценка репликации вируса |
| ПЦР HBV-DNA (кач/кол) | 🔹 Подтверждение вирусной нагрузки |
| Общий анализ крови | 🔹 Исключение бактериального процесса |
| Коагулограмма, альбумин | 🔹 Оценка функции печени |
| УЗИ селезёнки, портальной вены | 🔹 Исключение портальной гипертензии |
| Направление | Препараты |
|---|---|
| 💧 Дезинтоксикация | 5% глюкоза, рингер, гемодез, реополиглюкин — по показаниям |
| ⚠️ Гепатопротекция | Эссенциале форте, Гепа-Мерц |
| 💉 Симптоматическая терапия | Антиеметики (церукал), при болевом синдроме — спазмолитики (дротаверин) |
| 📊 Мониторинг | Печеночные пробы — каждые 2–3 дня, коагулограмма, билирубин |