Плеврит — это воспаление плевры, сопровождающееся образованием фибрина или жидкости в плевральной полости.
Плевральный выпот — накопление жидкости в плевральной полости, которое может быть воспалительного или невоспалительного характера.
Эмпиема плевры — скопление гноя в плевральной полости.
🎯 Современный подход: плеврит рассматривается как синдром, а не как отдельное заболевание.
🎯 В развитых странах — 320 случаев плеврального выпота на 100 000 населения в год
🎯 5–10% всех пациентов терапевтических стационаров
| Форма плеврита 🧾 | Характеристика 💡 |
|---|---|
| Сухой (фибринозный) | Без выпота, на поверхности плевры — фибрин |
| Выпотный (экссудативный) | Скопление экссудата в полости плевры |
🎯 При рассасывании экссудата возможен переход в сухой или слипчивый плеврит с образованием спаек.
| Тип выпота 🧫 | Описание 📝 |
|---|---|
| Серозный | Прозрачная жидкость |
| Серозно-фибринозный | С примесью фибрина |
| Гнойный | Наличие гноя (эмпиема) |
| Гнилостный | Инфицированный гной с запахом |
| Геморрагический | Примесь крови |
| Хилезный | Содержит лимфу (жировой компонент) |
| Псевдохилезный | Похож на хилезный, но другой состав |
| Смешанный | Комбинация нескольких типов |
🎯 Экссудат бывает как свободным, так и осумкованным
🎯 Осумкованный выпот ограничен спайками между листками плевры
| Вид плеврита 🧬 | Возбудители 🦠 |
|---|---|
| Инфекционные неспецифические | Пневмококки, стафилококки и др. |
| Инфекционные специфические | Микобактерии туберкулёза, спирохеты |
🎯 Плеврит может быть односторонним или двусторонним
“Этиология плевритов разнообразна и связана с множеством заболеваний, включая инфекции, опухоли, системные и ятрогенные состояния.”
🎯 Основная причина в РФ — туберкулёз лёгких и внутригрудных лимфоузлов
🎯 На втором месте — пневмонии и гнойные процессы лёгких
🎯 Плеврит — частый синдром при тяжёлых системных и злокачественных патологиях
| Возбудители 🦠 | Примеры 📋 |
|---|---|
| Бактерии | Пневмококк, стафилококк |
| Грибы и паразиты | Кандидоз, эхинококкоз и др. |
| Вирусы | Грипп, герпес, коронавирусы и др. |
| Атипичные | Микоплазмы, риккетсии, хламидии, легионелла |
🎯 В РФ — туберкулёз остаётся ведущей причиной плевритов
🎯 Пневмонии и абсцессы лёгких — вторая по частоте причина
| Вид опухоли 🧬 | Примеры 💥 |
|---|---|
| Метастазы | В плевру и лёгкие |
| Первичный рак лёгкого | — |
| Мезотелиома | Злокачественная опухоль плевры |
| Саркома Капоши | Часто при ВИЧ/СПИД |
| Лимфома / Лейкоз | Злокачественные заболевания крови |
🎯 Опухолевый выпот часто геморрагический и осумкованный
🎯 Эти состояния могут приводить к вторичному плевриту через смежное воспаление
| Заболевание 🧬 | Особенности 🧩 |
|---|---|
| Ревматоидный артрит | Аутоиммунное поражение |
| Системная красная волчанка (СКВ) | Частая причина серозного плеврита |
| Лекарственный волчаночный синдром | Прокаинамид, гидралазин, хинидин и др. |
| Иммунобластная лимфаденопатия | — |
| Синдром Шёгрена | Сухость + системное воспаление |
| Семейная средиземноморская лихорадка | Генетическое заболевание с рецидивирующим выпотом |
| Синдром Черджа-Стросс | Эозинофильный гранулематоз с васкулитом |
| Гранулематоз Вегенера | Системный васкулит, часто с поражением лёгких |
🎯 Некоторые причины — жизнеугрожающие, требуют неотложного вмешательства
“У здорового человека плевральная полость содержит небольшое количество серозной жидкости, образующейся при транссудации и удаляемой через капилляры.”
🎯 Жидкость образуется из париетальной плевры,
🎯 Всасывается через висцеральную плевру.
🎯 Эти факторы → плевральный выпот
🎯 Тип выпота зависит от механизма
| Признак 🧫 | Транссудат 💧 | Экссудат 🔥 |
|---|---|---|
| 🧬 Механизм | ↑ Венозное давление, ↓ онкотическое давление | ↑ Проницаемость плевры (воспаление) |
| 🔍 Вовлечение плевры | Нет воспаления | Есть воспаление плевральной поверхности |
| 🩺 Причины | Сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз | Пневмония, туберкулёз, травмы, опухоли |
| 💡 Характер жидкости | Прозрачная, с низким содержанием белка | Мутная, с высоким содержанием белка |
🎯 Транссудат — не воспалительный
🎯 Экссудат — воспалительный, связан с повреждением
“Воспаление плевры сопровождается сосудистыми изменениями и экссудацией, которая может привести к образованию спаек.”
| Исход 💡 | Характеристика 🧩 |
|---|---|
| Рассасывание | В лёгких случаях |
| Фиброзирование | Образование спаек в полости |
| Гнойный экссудат | Не рассасывается, требует дренирования |
| Прорыв экссудата | Возможен выход через грудную стенку |
🎯 Сухой плеврит — когда экссудация минимальна
🎯 Гнойный плеврит — часто требует хирургического вмешательства
“Ведущий симптом сухого плеврита — колющая боль в груди, усиливающаяся при дыхании и кашле.”
🎯 При выпотах невоспалительного генеза — одышка без интоксикации
🎯 Сухой плеврит — чаще острое начало
🎯 Выпотной — острое или подострое развитие
| Метод 🖐️ | При сухом плеврите 🤧 | При выпотном плеврите 💧 |
|---|---|---|
| Пальпация | Шум трения плевры (ощущается) | Обычно отсутствует |
| Спец. симптом | Симптом Воробьева-Поттенджера — боль при пальпации плечевого пояса (апикальный плеврит) | — |
| Перкуссия | Часто без изменений | Притупление звука, линия Эллиса-Дамуазо-Соколова 📏 |
🎯 Линия Эллиса-Дамуазо-Соколова — косая граница тупости, не совпадает с реальной верхней границей жидкости
| Признак 👂 | Характеристика 📌 |
|---|---|
| Шум трения плевры | Основной признак сухого плеврита |
| Слышен на вдохе и выдохе, не исчезает после кашля | |
| Можно услышать даже без дыхания (движение грудной клетки) | |
| Ослабленное дыхание | При выпоте — над зоной экссудата |
| Бронхиальное дыхание | Над сдавленным лёгким при компрессионном ателектазе |
| Отсутствие шума трения | При апикальном и диафрагмальном плеврите возможно |
🎯 Отличие от хрипов: шум трения плевры не изменяется после кашля
“Исследование плевральной жидкости — ключевой этап диагностики, позволяющий дифференцировать характер выпота и определить его причину.”
🎯 Изменения отражают воспалительный процесс и основное заболевание
“Один из основных методов диагностики плеврита. Позволяет получить плевральную жидкость для анализа.”
Техника проведения:
🎯 При воспалительном выпоте может выполняться игольная биопсия плевры
🎯 При неясной этиологии — торакотомия с биопсией
| Показатель 🧪 | Диагностическое значение 🔎 |
|---|---|
| Белок >30 г/л | Признак экссудата |
| Белок плевра/плазма > 0,5 | ⬆ Указывает на воспалительный выпот |
| ЛДГ повышена | Признак экссудата |
| ЛДГ плевра/плазма > 0,6 | Диагностический критерий экссудата |
| Проба Ривальта (+) | Помутнение → наличие белков и серомуцина |
| Кровь в выпоте | Опухоли, травмы, инфаркт лёгкого |
| Глюкоза ↓ | Очень низкая при ревматоидном артрите, умеренно — при ТБ или опухолях |
| Амилаза ↑ | Болезни поджелудочной железы, разрыв пищевода, опухоли |
| рН <7,2 | ❗Признак эмпиемы, парапневмонического выпота |
| рН при опухоли/ТБ | Может быть пониженным (<7,3) |
🎯 Химический анализ, цитология, микробиология — обязательные компоненты исследования
🎯 Наличие экссудата подтверждается по критериям Light’s criteria
🎯 Наличие любого из трёх признаков → экссудат
“Современные методы визуализации позволяют точно выявить выпот, определить его характер и даже провести биопсию под контролем.”
| Признаки 📷 | Особенности 🔍 |
|---|---|
| Сухой плеврит | Высокий купол диафрагмы, отставание при вдохе, ограничение подвижности лёгкого |
| Ранние признаки выпота | Срезанный реберно-диафрагмальный угол, затенение задней части диафрагмы |
| Большие выпоты | Тень с косой границей, смещение средостения в противоположную сторону |
| После пункции | Видна горизонтальная граница (при попадании газа) |
| Объем выпота <300 мл | Может не определяться на прямом снимке |
| Латерограмма | Позволяет выявить выпот от 100 мл и менее |
🎯 При боковой проекции — лучше видна задняя часть диафрагмы
🎯 Латерограмма 💡 отличает свободную жидкость от сращений
“Позволяет оценить не только плевральную полость, но и паренхиму лёгких, средостение.”
🎯 Используется для планирования пункции, биопсии
| Преимущества 🖼 | Использование 🛠️ |
|---|---|
| Высокая чувствительность | Обнаружение выпота от 5 мл |
| Удобство | Проводится у постели больного |
| Навигация | Помогает в установке дренажа, пункции, биопсии |
| Дифференциация | Отличает выпот от фиброза и утолщения плевры |
🎯 Объём >100 мл — информативность УЗИ ≈ 100%
🎯 Используется для оценки дыхательной функции до и после лечения
“Применяется при левостороннем плеврите для исключения инфаркта миокарда.”
🎯 Особенно полезна при неясной этиологии плеврита
“Плеврит необходимо отличать от заболеваний сердца, органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата и пищевода.”
| Возможные заболевания ❤️ | Дифференцирующие признаки 🔍 |
|---|---|
| Стенокардия, инфаркт миокарда | Помогает ЭКГ, кардиомаркёры, нет связи боли с дыханием |
🎯 Боль при плеврите связана с дыханием, тогда как при инфаркте — нет
🎯 ЭКГ — главный инструмент исключения инфаркта
| Возможные заболевания 🍽 | Отличия в клинике ⚠️ |
|---|---|
| Острый аппендицит | Типичная локализация, симптомы раздражения брюшины |
| Поддиафрагмальный абсцесс | Выраженная лихорадка, интоксикация |
| Острый холецистит | Боль справа, связь с приёмом пищи |
🎯 При плеврите:
| Состояние ❗️ | Отличие 🧩 |
|---|---|
| Перелом, хондрит ребра | Выявляется при рентгене, локализованная боль |
| Компрессия межрёберного нерва | Иррадиация, боль по ходу нерва |
| Опоясывающий лишай | Сыпь в зоне боли, характерная клиника |
| Острый бронхит | Нет связи боли с дыханием, преимущественно кашель |
| ССС (инфаркт, перикардит) | Диагностика с помощью ЭКГ |
| Патология пищевода | Требуется эзофагоскопия |
🎯 Рентген, ЭКГ и осмотр — главные инструменты исключения других заболеваний
🎯 При лишае — характерные кожные проявления
“Без адекватного лечения плеврит может привести к тяжёлым последствиям, включая утрату функции плевры и дыхательную недостаточность.”
| Осложнение 💣 | Характеристика 📌 |
|---|---|
| Спаечный процесс | Может привести к облитерации плевральной полости |
| Кальциноз плевры | Плотные очаги в месте хронического воспаления |
| Рестриктивная ДН | Ограничение подвижности лёгкого |
| Эмпиема плевры (пиоторакс) | Гной в плевральной полости, требует хирургии |
🎯 Эмпиема сопровождается:
🎯 Рентгенологически:
“Эффективное лечение плеврита базируется на терапии основного заболевания, эвакуации жидкости и симптоматической поддержке.”
🎯 При сухом плеврите — бинтование грудной клетки эластичным бинтом
🎯 Рекомендуется подушка к больному боку для локальной иммобилизации
| Этап 📍 | Описание 🩻 |
|---|---|
| 🔹 Показания | Наличие жидкости (до выяснения этиологии) |
| 🔹 Обязательные действия | Измерение объёма, лабораторный анализ жидкости |
| ⚠️ Возможные риски | Пневмоторакс, сосудистый коллапс при быстром удалении большого объёма |
🎯 Улучшение состояния (уменьшение одышки) может наступать сразу после пункции
“Проводится при инфекционном плеврите, желательно — по результатам бактериологического анализа.”
| Подход 🔬 | Препараты 💊 |
|---|---|
| 📌 Эмпирическая терапия | Аминопенициллины + ингибиторы β-лактамаз, цефалоспорины II–III поколения, респираторные фторхинолоны |
| 📌 По результатам анализа | Уточнение чувствительности, целенаправленное лечение |
| 📌 При туберкулёзном плеврите | Комбинация ≥3 туберкулостатиков + плевральные пункции |
🎯 Грам-окраска помогает ориентировочно определить возбудителя (палочка/кокк)
“Применяются при выпотах, связанных с сердечной недостаточностью, циррозом, нефротическим синдромом.”
| Препарат 💊 | Дозировка 📏 |
|---|---|
| Фуросемид | 20–80 мг/сут, курсом 2–3 дня |
| Спиронолактон | 100–200 мг/сут в 2–3 приёма |
🎯 Назначаются при значительном выпоте
🎯 Помогают уменьшить объём жидкости
“Назначаются при инфекционных плевритах, системных заболеваниях соединительной ткани, синдроме Дресслера.”
| Группа 💊 | Пример и доза 💡 |
|---|---|
| НПВС | Ибупрофен 200 мг × 3–4 р/сут |
| Глюкокортикостероиды | Преднизолон 40–60 мг/сут с постепенным снижением дозы |
🎯 Купируют воспаление и боль
| Метод 🛠 | Подробности 📌 |
|---|---|
| Дренирование | Обязательно! Эмпиема не лечится без эвакуации гноя |
| Антибиотики | Широкого спектра действия |
| Если рН > 7,2 | Возможна консервативная терапия |
| При фрагментации полости | Неэффективность трубки → резекция ребра, открытый дренаж |
🎯 Без дренажа эмпиема разделяется на камеры, что мешает лечению
| Метод ♨️ | Назначение 💡 |
|---|---|
| Электрофорез | С гепарином, кальцием |
| Магнитотерапия | Уменьшение воспаления |
| Парафинотерапия | Прогревание |
| Массаж грудной клетки | Ручной и вибрационный, после стихания остроты |
🎯 Усиление восстановительных процессов
“Зависит от своевременного дренирования, эффективной этиотропной терапии и лечения основного заболевания.”
🎯 При адекватном лечении — благоприятный прогноз
🎯 Задержка с дренированием и антибиотиками → риск осложнений (эмпиема, спайки)
Плеврит — воспаление плевры, сопровождающееся отложением фибрина или накоплением жидкости.
Плевральный выпот — накопление жидкости в плевральной полости (воспалительное или невоспалительное).
Эмпиема — гной в плевральной полости, требует хирургического вмешательства.
| Форма 🧾 | Описание 💡 |
|---|---|
| Сухой (фибринозный) | Без выпота, боль, шум трения плевры |
| Выпотный (экссудативный) | Жидкость в полости, возможен гной, кровь |
| Тип жидкости 🧫 | Особенности 🩸 |
|---|---|
| Серозный | Прозрачный, минимально воспалительный |
| Гнойный | При инфекции, мутный, с лейкоцитами |
| Геморрагический | С примесью крови |
| Хилезный / Псевдохилезный | Молочный цвет, лимфа/жировые компоненты |
| Гнилостный | Зловонный, при анаэробной инфекции |
| Причина ⚠️ | Примеры 🦠 / 💥 / 🩺 |
|---|---|
| Инфекции | Туберкулёз, пневмония, микоплазма |
| Опухоли | Мезотелиома, метастазы, саркома Капоши |
| Заболевания ЖКТ | Панкреатит, абсцессы, перфорации |
| Системные заболевания | СКВ, РА, васкулиты, синдром Дресслера |
| Ятрогенные | ЛС: амиодарон, метотрексат и др. |
| Сердечно-сосудистые | СН, инфаркт миокарда, синдром Мейга |
| Признак 🧬 | Транссудат 💧 | Экссудат 🔥 |
|---|---|---|
| Механизм | ↑ давление или ↓ онкотическое давление | ↑ проницаемость плевры (воспаление) |
| Природа | Не воспалительный | Воспалительный |
| Примеры | СН, нефротический синдром | Пневмония, туберкулёз, рак |
| Симптом 🩺 | Сухой плеврит 🤧 | Выпотной плеврит 💧 |
|---|---|---|
| Боль | Колющая, усиливается при вдохе | При большом объеме — исчезает |
| Кашель | Сухой, мучительный | Иногда отсутствует |
| Одышка | Редко | Часто, при сдавлении лёгкого |
| Температура | Субфебрилитет | Фебрилитет (при воспалении) |
| Показатель 🔬 | Диагностическое значение 📈 |
|---|---|
| Белок > 30 г/л | Экссудат |
| ЛДГ плевра/плазма > 0,6 | Экссудат |
| Проба Ривальта (+) | Воспаление |
| Глюкоза ↓ | РА, опухоли |
| Амилаза ↑ | Панкреатит, разрыв пищевода |
| рН < 7.2 | Эмпиема, тяжёлое воспаление |
| Метод 🖥 | Цель и возможности 🩻 |
|---|---|
| Рентген | Тень, косая граница, срезанный угол |
| КТ с контрастом | Узлы, опухоли, оценка спаек |
| УЗИ | Выпот от 5 мл, пункция под контролем |
| ФВД | Рестрикция → ↓ ЖЕЛ |
| Торакоскопия | Осмотр, биопсия, визуализация |
| Состояние ❗️ | Отличия и критерии 🧐 |
|---|---|
| Инфаркт миокарда | Нет связи с дыханием, ЭКГ-изменения |
| Абсцессы, холецистит | Боль не связана с дыханием, брюшные симптомы |
| Межрёберная невралгия | Боль по ходу нерва, иррадиация |
| Опоясывающий лишай | Сыпь, нейродерматит |
| Патология пищевода | Эзофагоскопия — ключ |
| Осложнение 💣 | Характеристика ⚠️ |
|---|---|
| Спаечный процесс | Облитерация, ↓ подвижности лёгкого |
| Кальциноз | Уплотнение стенок |
| Рестриктивная ДН | Ограничение вентиляции |
| Эмпиема плевры | Гной, интоксикация, требуется дренирование |
“Зависит от своевременного дренирования, адекватной антибактериальной и патогенетической терапии, а также лечения основного заболевания.”
🎯 При правильной терапии — благоприятный исход
🎯 Эмпиема и запущенные формы → риск хронизации и фиброза