🧪 Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН)

Создан: 7 месяцев назад Обновлен: 7 месяцев назад

👶 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Наиболее частая форма ГН у детей

🌍 470 тыс. случаев в год, из них 400 тыс. — у детей
🧒 Возрастной пик: 5–12 лет
👦 Мальчики болеют чаще, чем девочки
🦠 Чаще — спорадические случаи, реже — эпидемические вспышки

🦠 ЭТИОЛОГИЯ

“Причина — β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА)”

🧬 Нефритогенные М-штаммы:

M-1, 2, 4, 12, 49, 55, 57, 60
✅ Подтверждается:

Выделение культуры стрептококка (из зева, очага пиодермии)
Повышение АТ: антистрептолизин-О, анти-ДНКаза В, АТ к M-белку

🎯 Возможные нефритогенные антигены:

Плазминовый рецептор
Стрептококковый пирогенный экзотоксин B
Зимоген

⏱ ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕ ИНФЕКЦИИ

Тип инфекции 🦠	Латентный период ⏳
Фарингит, ангина	1–3 недели
Пиодермия (кожа)	3–6 недель
Другие (отит, остеомиелит)	Также возможны, реже

🔬 ПАТОГЕНЕЗ

“Иммунокомплексное поражение клубочков”

Механизм 🧬	Суть процесса 🧪
in situ образование ИК	АГ стрептококка фиксируются в клубочках → образование ИК на месте
Циркулирующие иммунные комплексы	ИК с антигеном стрептококка → откладываются в клубочках
Молекулярная мимикрия	АТ взаимодействуют с клетками клубочка из-за схожести с антигеном стрептококка

🧫 МОРФОЛОГИЯ

Типичная форма — диффузный пролиферативный эндокапиллярный ГН

🧪 Микроскопия:

🔬 Пролиферация эндотелия, мезангия, эпителия
🧪 Нейтрофильная инфильтрация капилляров

✴ Иммунофлюоресценция:

Диффузные отложения IgG, C3
Гранулярный характер (в мезангии, капиллярной стенке)

🔬 Электронная микроскопия:

Патогномоничный признак:
“Куполообразные субэпителиальные депозиты (“горбы”)”

⚠️ В редких случаях — полулуния → неблагоприятный прогноз

💥 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

“Развивается остро, спустя 1–3 недели после стрептококковой инфекции”

🧍 Общие симптомы:

😴 Вялость, недомогание
🤢 Тошнота, плохой аппетит
🌡 Субфебрильная температура
🧊 Бледность
⚡ Боли в пояснице (растяжение капсулы почек)

🔴 ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

🌊 Экстраренальные симптомы:

Симптом 💡	Причина 🔍
Отеки 😴	Снижение фильтрации, задержка Na⁺ и воды
Макрогематурия 🩸	Потемнение мочи ("мясные помои")
АГ 💥	Увеличение ОЦК, повышение сердечного выброса и сопротивления сосудов

🧒 Отеки на лице, особенно утром. В тяжёлых случаях — асцит, гидроторакс

🧪 Ренальные симптомы:

Симптом 🧪	Особенности 📍
Гематурия	У всех детей; от микро- до макрогематурии
Цилиндрурия	Преимущественно эритроцитарные цилиндры
Протеинурия	Субнефротическая, обычно до 1 г/сут
Олигурия	↓ мочи из-за ↓ фильтрации и задержки натрия
Лейкоцитурия	Чаще лимфоцитарная, абактериальная

🎯 Нефротический синдром — редкость (2–4%)

🔬 ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Показатель 🧪	Особенности 📋
Антистрептококковые АТ	↑ Антистрептолизин О (пик через 2–4 нед), ↑ анти-ДНКаза B, ↑ АТ к M-белку
Комплемент	↓ C3, ↓ общая гемолитическая активность (на 4–8 нед)
Клинический анализ крови	Умеренный лейкоцитоз, ↑ СОЭ, ↓ Hb и тромбоцитов (из-за гемодилюции)

🔁 ТЕЧЕНИЕ

🔹 Типичное циклическое течение:

📉 Постепенное исчезновение симптомов
⏳ Отеки и АГ — уходят за 10–14 дней
💧 Протеинурия и микрогематурия сохраняются 1,5–2 мес и более

🔹 Ациклическое течение (чаще сейчас):

🧪 Изолированный мочевой синдром (гематурия, протеинурия <1 г/сут)
❗ Экстраренальные симптомы могут быть слабо выражены или отсутствовать

⚠️ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнение 🚨	Механизм / Симптомы 🔍
Гипертензионная энцефалопатия	🧠 Эклампсия: судороги, рвота, потеря сознания → возможен летальный исход
Острое повреждение почек	Анурия, ↓ СКФ, гипергидратация, ↑ креатинин/мочевина, гиперкалиемия, ацидоз
Сердечно-сосудистая недостаточность	Редко у детей

🔬 ПОКАЗАНИЯ К БИОПСИИ ПОЧЕК

📌 Длительные экстраренальные симптомы
📌 Устойчивая нефритическая/нефротическая симптоматика
📌 Депрессия C3 >2–3 нед
📌 Нет восстановления функции (СКФ, азотистые шлаки)

❗ Исключение быстропрогрессирующего ГН

🧪 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз ❓	Отличительные признаки 🧬
Экстракапиллярный ГН	Атипичное течение, тяжёлое поражение
Мембранопролиферативный ГН	Длительная гипокомплементемия
IgA-нефропатия	Рецидивирующая гематурия после ОРВИ
Синдром Альпорта	Наследственный характер, снижение слуха, глазные аномалии
Болезнь тонких БМ	Изолированная микрогематурия, семейный анамнез
МКБ (мочекаменная болезнь)	Болезненное мочеиспускание, кристаллурия

💊 ЛЕЧЕНИЕ

🛌 Общие меры

📍 Стационар, постельный режим (до исчезновения АГ/отеков)
💧 Ограничение жидкости, соли и белка:
- Бессолевая диета при АГ, отёках
- Белок: 0.5–1 г/кг/сут
- Калий: ограничение при олигурии
🍽 Энергия — за счёт углеводов и жиров

💊 Антибактериальная терапия

Только при активной стрептококковой инфекции

Препараты 💊	Комментарий 📎
Пенициллины	Амоксициллин + клавуланат, Ампициллин — 7–10 дней
Макролиды (альтернатива)	Азитромицин, Кларитромицин
Цефалоспорины II пок.	Цефуроксим и др.

💧 Диуретики

Ситуация 🧴	Препарат 💊
Отёки, АГ	Фуросемид — 1,5–2 мг/кг/сут i/v → внутрь
СКФ >30 мл/мин	Возможны тиазиды
⚠️ Калийсберегающие	Используют с осторожностью (гиперкалиемия)

💥 Гипотензивная терапия

Нифедипин: 0.25–0.5 мг/кг/сут
Амлодипин, β-блокаторы
❌ ИАПФ/БРА — нежелательны (риск гиперкалиемии, ↓ СКФ)
При эклампсии — 💉 гидралазин (вазодилататор)

🧪 Дополнительные средства

💉 Антиагреганты: дипиридамол, пентоксифиллин
🧬 Антикоагулянты: при гиперкоагуляции
🔄 Диализ при ОПП, азотемии, гиперкалиемии

✅ ПРОГНОЗ

“В целом — благоприятный”

85–90% детей выздоравливают полностью
⚠️ Возможен БПГН → ХБП при отсутствии своевременного лечения