Определение 🩺💧

Острая почечная недостаточность (ОПН) — внезапно возникающее, потенциально обратимое прекращение выделительной функции почек, сопровождающееся:

• быстронарастающей азотемией 💥
• тяжёлыми водно-электролитными нарушениями ⚡

Эпидемиология 🌍 📊

Заболеваемость в европейской популяции составляет 200 на 1 000 000 населения в год.
Более 50% случаев связаны с:

• множественной травмой 🩸
• операциями на сердце и магистральных сосудах ❤️‍🩹

Дополнительные данные:

• Госпитальная ОПН: 31–40%
• Акушерско-гинекологическая патология: 15–20%
• За последние 10 лет частота лекарственной ОПН выросла в 6–8 раз 💊⚠️

Классификация по патогенезу 🧬

Этиология 🔍 🧩

Преренальная ОПН 💥💧

Уменьшение сердечного выброса ❤️‍🩹

• кардиогенный шок
• тампонада сердца
• аритмии
• сердечная недостаточность
• ТЭЛА
• кровотечения (особенно акушерские)

Системная вазодилатация 🌡️

• эндотоксический шок при сепсисе
• анафилаксия
• применение вазодилататоров

Секвестрация жидкости в тканях 💧

• панкреатит
• перитонит

Обезвоживание 🚱

Возникает при:

• длительной рвоте
• профузной диарее
• длительном приёме диуретиков или слабительных
• ожогах

Заболевания печени (гепаторенальный синдром)

• цирроз
• резекция печени
• холестаз

Ренальная (паренхиматозная) ОПН ⚠️

Постишемическая ОПН ⛔

Развивается как неблагоприятный исход преренальной ОПН при прогрессировании ишемии.

Экзогенные интоксикации ☣️

• промышленные и бытовые яды
• укусы ядовитых змей и насекомых
• нефротоксические антибиотики
• рентгеноконтрастные вещества
• тяжёлые металлы
• органические растворители

Гемолиз или рабдомиолиз 🩸💥

Рабдомиолиз:

• травматический — синдром длительного раздавливания
• нетравматический:
  • тепловой удар
  • тяжёлая физическая нагрузка
  • гипокалиемия
  • гипофосфатемия
  • гипоперфузия мышц
  • инфекции (грипп, легионеллёз)
  • токсическое действие (часто алкоголь)

Обструкция канальцев:

• лёгкие цепи Ig (миеломная болезнь)
• кристаллы мочевой кислоты (подагра, вторичные гиперурикемии)

Воспалительные заболевания почек 🔥

• быстропрогрессирующий гломерулонефрит
• острый тубулоинтерстициальный нефрит
• инфекции:
  • геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
  • лептоспироз
  • подострый инфекционный эндокардит
  • ВИЧ
  • вирусные гепатиты

Поражения почечных сосудов 🩸⚡

• гемолитико-уремический синдром
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
• склеродермия
• системные некротизирующие васкулиты
• тромбоз артерий или вен
• атеросклеротическая эмболия
• расслаивающая аневризма брюшной аорты

Травмы или удаление почки 🩹

Постренальная ОПН 🚫💧

Внепочечная обструкция

• окклюзия мочеиспускательного канала
• опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, органов таза
• закупорка мочеточников:
  • камнем
  • гноем
  • тромбом
• случайная перевязка мочеточника во время операции

Функциональная задержка мочеиспускания (без органической обструкции) ⚠️

• диабетическая нефропатия
• действие холиноблокаторов
• действие ганглиоблокаторов

Патогенез 🧬⚡

Преренальная острая почечная недостаточность 💧🔻

Гипоперфузия почечной ткани вызывает обратимые или необратимые изменения в зависимости от её выраженности и длительности.
Основные звенья:

• Гиповолемия стимулирует барорецепторы → активируются симпатическая НС, РААС, АДГ 🧠💥
• Эти медиаторы вызывают:
  • вазоконстрикцию
  • задержку натрия и воды
  • стимуляцию центра жажды

Одновременно запускается ауторегуляция почек:

• ⬇️ тонус афферентной артериолы (простагландин Е2, оксид азота)
• ⬆️ тонус эфферентной артериолы (ангиотензин II)

🎯 Результат: внутриклубочковое давление ↑, СКФ поддерживается.
Однако при выраженной гипоперфузии:

• компенсаторные механизмы истощаются
• усиливается афферентная вазоконстрикция
• развивается ишемия коркового слоя
• СКФ снижается → формируется преренальная ОПН

💊 Лекарственные факторы риска:

• НПВС — ингибируют синтез простагландинов
• иАПФ — подавляют ангиотензин II
  ➡️ ослабляют естественные компенсаторные реакции

Ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий.

Ренальная (паренхиматозная) острая почечная недостаточность 🧫🔥

Патогенез зависит от этиологического фактора.

1. Ишемический и нефротоксический острый канальцевый некроз 🧨

Острый канальцевый некроз развивается при:

• ишемии почечной паренхимы
• действии нефротоксинов

Ишемический вариант

Наиболее вероятен после:

• кардиохирургических операций
• массивных травм
• крупных кровотечений

Может возникнуть даже при нормальном ОЦК, если присутствуют:

• сепсис
• нефротоксичные ЛС
• ХПН

Начальная стадия (часы — дни) ⏳

СКФ снижается вследствие:

• уменьшения почечного кровотока
• обструкции канальцев цилиндрами и детритом
• ретроградного тока фильтрата через повреждённый эпителий

Развёрнутая стадия (1–2 недели) 📉

• СКФ падает до 5–10 мл/ч
• остаётся низкой даже после нормализации гемодинамики
• ключевое звено — местная вазоконстрикция:
  • ↑ эндотелина
  • ↓ NO

Фаза восстановления 🔄

• начинается регенерация канальцевого эпителия
• характерна полиурия до восстановления канальцевой функции

2. Нефротоксическая ренальная ОПН ☣️

Чаще у пожилых и у пациентов с нарушенной функцией почек.
Центральное звено — вазоконстрикция, нарушающая микроциркуляцию.

Промышленные токсические вещества

• соли ртути, хрома, урана, золота, свинца, платины
• мышьяк, висмут

Бытовые токсины

• метанол
• гликоли
• дихлорэтан
• тетрахлорметан

Лекарственные средства

• аминогликозиды, циклоспорин, ацикловир, циклофосфамид
• цефалоспорины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол → острая тубулоинтерстициальная нефропатия

Рентгеноконтрастная нефропатия

Чаще развивается при:

• сахарном диабете
• миеломной болезни
• ХПН
• сердечной недостаточности
• гиповолемии

3. Миоглобинурия и гемоглобинурия 🩸➡️🧪

Механизмы:

• обструкция канальцев пигментными цилиндрами
• токсическое действие продуктов распада гемоглобина/миоглобина
• угнетение NO → вазоконстрикция
• ацидоз + гиповолемия → усиленное образование цилиндров

Отдельный механизм: острая мочекислая нефропатия (кристаллы мочевой кислоты).

4. Воспалительные механизмы 🔥🧫

Развиваются при:

• быстропрогрессирующем ГН
• остром тубулоинтерстициальном нефрите
• вирусных и бактериальных инфекциях (ханта, ЦМВ, эндокардит, ВИЧ, гепатиты)

Осложнения:

• аллергические проявления
• выраженная интоксикация
• анемия, энцефалопатия
• неконтролируемая АГ
• риск необратимой уремии

Постренальная острая почечная недостаточность 🚫💧

Возникает вследствие обструкции мочевыводящих путей ниже устьев мочеточников — чаще всего на уровне шейки мочевого пузыря.
Механизм:

• ↑ давление в лоханках и мочеточниках
• кратковременное усиление кровотока
• далее быстрая вазоконстрикция и падение СКФ

Особенности:

• при обструкции выше уровня мочеточников функция сохраняется контралатеральной почкой
• самая частая причина анурии у пожилых, неврологических больных и диабетиков

Основные причины:

• аденома простаты
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• вегетативная нефропатия
• стриктуры уретры
• лекарственный ретроперитонеальный фиброз
• шеечный цистит

Схема патогенеза ОПН 📉

Патоморфология 🧫 🔬

Морфологическим субстратом ренальной ОПН является острый канальцевый некроз. Гистологические изменения зависят от механизма повреждения — ишемического или нефротоксического.

Ишемическое и нефротоксическое повреждение: морфологические различия ⚡ 🧬

Дополнительные микроскопические находки 🔍

Дистальные канальцы

• расширены
• в просвете обнаруживаются:
  • гиалиновые цилиндры
  • зернистые цилиндры
  • фрагменты некротизированных клеток
  • пигмент (при рабдомиолизе или гемолизе)

Папиллярный некроз (некротический папиллит) 🔥

Может быть причиной как ренальной, так и постренальной ОПН.
Чаще развивается при:

• гнойном пиелонефрите
• диабетической нефропатии
• серповидноклеточной анемии

Двусторонний кортикальный некроз ⚠️

Тяжёлое поражение, возникающее при:

• остром грамотрицательном сепсисе
• акушерской ОПН
• геморрагическом шоке
• анафилактическом шоке
• гемолитико-уремическом синдроме у детей
• интоксикации гликолями

Схема патоморфологии ОПН 🧬 🧫

Клиническая картина 🩺

Течение ОПН включает 4 стадии, каждая из которых имеет характерные проявления и патофизиологические особенности.

Стадии ОПН ⏳

Начальная стадия ⚡🔍

Доминируют симптомы основного патогенного фактора:

• шок (болевой, анафилактический, инфекционно-токсический)
• гемолиз
• острые интоксикации
• инфекционные заболевания

Эта стадия отражает тяжесть исходного повреждения, а не собственно почечных проявлений.

Олигурическая стадия 💧⬇️

Олигурия — выделение < 400 мл мочи/сутки.
Ведущая стадия, определяющая тяжесть ОПН.

Основные проявления 🧠🧪

• адинамия
• потеря аппетита
• тошнота, рвота
• нарастание азотемии (мочевина ↑ на ~0,5 г/л в сутки)
• метаболический ацидоз
• гиперволемия (особенно при активных инфузиях)
• электролитные нарушения

Неврологические симптомы

• мышечные подергивания
• сонливость
• заторможенность

Дыхательная система

• одышка
• ранний отёк лёгких (рентгенологически)

Сердечно-сосудистая система ❤️‍🩹

• тахикардия
• расширение границ сердца
• глухие тоны
• систолический шум на верхушке
• возможен шум трения перикарда
• у 20–30% пациентов — АГ

Жизнеугрожающие аритмии ⚠️

Связаны преимущественно с гиперкалиемией:

• K⁺ > 6,5 ммоль/л: высокий остроконечный Т, расширение QRS, ↓ амплитуды R
• риск блокады сердца
• фибрилляция желудочков
• возможен инфаркт миокарда, ТЭЛА

Поражение ЖКТ 🍽️

• боли в животе
• гепатомегалия
• ЖКТ-кровотечения (10–30%) вследствие острых язв

Интеркуррентные инфекции 🦠🔥

Возникают у 50–90% пациентов по причинам:

• иммунодефицит
• инвазивные процедуры (катетеризация, сосудистый доступ)

Наиболее частые локализации:

• мочевыводящие пути
• лёгкие
• брюшная полость

Инфекции усиливают катаболизм, гиперкалиемию, ацидоз и ухудшают прогноз.
Генерализованные инфекции — причина смерти у 50% больных.

Продолжительность

Олигурическая стадия длится 5–11 суток.

Вариант без олигурии

Встречается при нефротоксическом воздействии:

• диурез сохраняется > 400 мл/сут
• но азотистые нарушения выражены из-за усиленного катаболизма

Фаза восстановления диуреза (полиурическая стадия) 💧🔄

Разрушенные канальцы теряют способность к реабсорбции → развивается полиурия.
Возможные осложнения при неадекватном ведении:

• дегидратация
• гипокалиемия
• гипофосфатемия
• гипокальциемия

Часто сопутствуют инфекции.

Период полного восстановления 🌱🧬

Характеризуется восстановлением функции почек до исходного уровня.

Продолжительность

6–12 месяцев

Возможно не всегда

Если повреждение большинства нефронов необратимо →
развивается стойкое снижение:

• клубочковой фильтрации
• концентрационной функции

➡️ формируется переход в ХПН.

Схема стадий ОПН ⏳🧬

Диагностика 🩺🔍

Диагностический поиск при ОПН включает комплекс лабораторных и инструментальных методов, позволяющих установить тип ОПН, стадию, тяжесть расстройств, а также исключить обструкцию и альтернативные причины почечного поражения.

Лабораторные исследования 🧪📊

Анализы мочи 🚽🧬

Относительная плотность

Осадок мочи

• При преренальной ОПН изменения минимальны, возможны единичные гиалиновые цилиндры.
• При ренальной ОПН нефротоксического генеза:
  • небольшая протеинурия (<1 г/сут)
  • гематурия
  • зернистые / клеточные цилиндры (коричневые, непрозрачные) — признак канальцевого некроза
  • но в 20–30% случаев цилиндры отсутствуют
• Эритроциты — признак мочекаменной болезни, травмы, инфекции, опухоли
• Эритроцитарные цилиндры + протеинурия + гематурия → гломерулонефрит / острый тубулоинтерстициальный нефрит
• Пигментированные цилиндры при отрицательной микроскопии на эритроциты и положительном тесте на скрытую кровь → подозрение на гемоглобинурию / миоглобинурию
• Лейкоцитурия — инфекция или иммунные/аллергические процессы
• Эозинофилурия >5% → тубулоинтерстициальная нефропатия, индуцированная ЛС
• Кристаллы мочевой кислоты → уратная нефропатия
• Оксалаты → возможна интоксикация этиленгликолем

👉 Бактериологический посев мочи обязателен при любой ОПН.

Общий анализ крови 🩸

• Лейкоцитоз → инфекция, сепсис
• Эозинофилия → тубулоинтерстициальное поражение, узелковый полиартериит, синдром Черджа–Стросс
• Анемия:
  • хроническая — вследствие ↓ эритропоэза, гемодилюции
  • острая — подозрение на гемолиз, миеломную болезнь, ТТП
• Лёгкая тромбоцитопения / дисфункция тромбоцитов → риск геморрагического синдрома
• Гематокрит ↑ → гипергидратация (при соответствующей клинике)

Биохимический анализ крови 🧫

Калий

• Гиперкалиемия — задержка выведения, ацидоз, гемолиз, рабдомиолиз
• При K⁺ > 6 ммоль/л появляются изменения ЭКГ:
  • брадикардия
  • высокий острый Т
  • расширение QRS
  • удлинение PQ
  • снижение амплитуды Р
• Гипокалиемия — в полиурической фазе без коррекции калия

Фосфаты

• гиперфосфатемия — ↓ экскреции
• гипофосфатемия — в полиурическую фазу

Кальций

• Гипокальциемия:
  • отложение кальция в тканях
  • резистентность к ПТГ
  • ↓ 1,25-дигидроксихолекальциферола
• Гиперкальциемия — в фазу восстановления при некрозе мышц

Магний

• Гипермагниемия — всегда при ОПН, клинического значения обычно нет

Креатинин

• ↑ в первые 24–48 ч при:
  • преренальной
  • ишемической
  • рентгенконтрастной ОПН
• При нефротоксической ОПН повышение позднее (к 2-й неделе приёма ЛС)

Фракционная экскреция натрия (FENa)

Исключения:

• FENa >1% при преренальной ОПН на фоне:
  • ХПН
  • надпочечниковой недостаточности
  • применения диуретиков
• FENa <1% при ренальной ОПН без олигурии

Метаболический ацидоз

pH < 7,35 — обязательный компонент ОПН.
Усиливается при диабете, сепсисе, отравлении метанолом или этиленгликолем.

Лабораторные синдромы

• Рабдомиолиз: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, ↑ КФК, ↑ мочевая кислота
• Острая уратная нефропатия: гиперурикемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, ↑ ЛДГ

Инструментальные исследования 🖥️🩻

Схема диагностики ОПН 🔍 🧬

Дифференциальная диагностика 🔍 ⚖️

Дифференциальная диагностика направлена на разграничение:

• ОПН ↔ ХПН,
• Преренальная ↔ Ренальная ОПН.

Это критически важно для выбора тактики лечения и прогноза.

Разграничение ОПН и ХПН 🧬 ⏳

Признаки в пользу ОПН

• возможность оценить динамику лабораторных показателей (резкое ухудшение в короткий срок)
• внезапное снижение СКФ
• острая клиническая симптоматика соответствующего этиологического фактора

Признаки в пользу ХПН

Однако важно учитывать, что при некоторых состояниях размеры почек не уменьшены даже при ХПН:

• поликистозная болезнь почек
• амилоидоз
• диабетическая нефропатия

Разграничение преренальной и ренальной ОПН 🧪🔬

Лабораторные параметры

Используются данные:

• относительной плотности мочи
• осадка мочи
• фракционной экскреции натрия (FENa)
• биохимического профиля
  (подробности — в разделе Диагностика)

Инструментальные методы

Особую ценность имеет ультразвуковая допплерография.

Резистивный индекс (RI) почечных сосудов 🎯

Схема дифференциальной диагностики 🧬⚖️

Лечение 🩺🧠

Терапия ОПН направлена на устранение причины, поддержание гомеостаза и профилактику осложнений. Включает этиотропные и патогенетические мероприятия.

Этиотропная терапия 🎯

Преренальная ОПН 💧⬇️

Основная цель — восстановить адекватное кровоснабжение почек.

Коррекция гиповолемии и шока

• восстановление объёма циркулирующей крови
• при кровопотере — гемотрансфузии
• при плазмопотере (ожоги, панкреатит) — 0,9% NaCl + 5% глюкоза
• контроль ЦВД: >10 см вод. ст. → риск отёка лёгких

Особенности при циррозе печени

• возможны два варианта:
  • преренальная ОПН
  • печёночно-почечный синдром (неблагоприятный прогноз)
• инфузии проводят медленно, под контролем:
  • давления в яремных венах
  • ЦВД
  • давления заклинивания лёгочных капилляров

Отличие:

• при преренальной ОПН → улучшается диурез и креатинин
• при ППС → усиливается асцит, высокий риск отёка лёгких

При выраженном асците

• лапароцентез + эвакуация жидкости
• одновременное введение альбумина для стабилизации ОЦК
• при рефрактерном асците → перитонеально-венозный шунт
• единственный эффективный метод лечения ППС — трансплантация печени

Ренальная ОПН 🧫🔥

Терапия зависит от основного поражения.

При гломерулонефритах и системных заболеваниях

• глюкокортикостероиды
• цитостатики

Коррекция АГ

Особенно важна при:

• злокачественной АГ
• склеродермическом кризе
• позднем гестозе

Исключение нефротоксинов

• немедленное прекращение почечно-токсичных препаратов

Острые отравления

• противошоковая терапия
• гемосорбция, плазмаферез, гемофильтрация

Инфекционная ОПН

• антибактериальная и противовирусная терапия

Мочекислая нефропатия

• интенсивная ощелачивающая инфузия
• аллопуринол при выраженной гиперурикемии

Гиперкальциемический криз

• большие объёмы 0,9% NaCl
• фуросемид
• ГК
• ингибиторы всасывания Ca²⁺
• кальцитонин
• бисфосфонаты

Первичный гиперпаратиреоз

• хирургическое удаление аденомы паращитовидных желёз

Постренальная ОПН 🚫💧

ЛЕЧЕНИЕ — немедленное устранение обструкции.

Патогенетическая терапия 🧩🩺

Диета 🍽️

• белок: ≤ 0,6 г/кг/сут (с обязательными незаменимыми аминокислотами)
• калорийность: 35–50 ккал/кг/сут (≈100 г углеводов)

Коррекция водно-электролитного баланса 💧⚖️

Объём жидкости

Общий вводимый объём =
измеримые потери + 400–500 мл (потоотделение + дыхание).
Измеримые потери:

• моча
• кал
• дренажи
• зонды

Диуретики

• применяются для коррекции гиперволемии
• фуросемид: подбор эффективной дозы до 200–400 мг в/в
• при олигурии без гиперволемии эффективность не доказана

Допамин

• дозы 1–5 мкг/(кг×мин)
• клинической пользы в исследованиях не подтверждено

Натрий и калий

• потребление не должно превышать суточные потери
• гипонатриемия → ограничить жидкости
• гипернатриемия → 0,45% NaCl

Гиперкалиемия (>6,5 ммоль/л) ⚠️

Неотложная терапия:

1. 10% кальция глюконат 10–30 мл в/в за 2–5 мин под контролем ЭКГ
2. 10% глюкоза:
   • 200–500 мл за 30 мин
   • затем 500–1000 мл в течение нескольких часов
3. Инсулин 10 ЕД п/к — по необходимости (сахарный диабет)
4. Ощелачивание плазмы ↓ K⁺
5. При рефрактерности — гемодиализ

Гипокалиемия

• встречается в полиурической фазе
• требует осторожного введения K⁺

Фосфаты

• при >1,94 ммоль/л → фосфатсвязывающие антациды

Кальций

• гипокальциемия редко требует лечения

Магний

• избегать препаратов, содержащих Mg²⁺

Коррекция метаболического ацидоза 🧫⚠️

Лечение начинают при:

• pH < 7,2
• HCO₃⁻ < 15 мЭкв/л

Схема:

• 50–100 мЭкв NaHCO₃ в/в за 30–45 мин
• контроль HCO₃⁻
• прекращение при достижении:
  • HCO₃⁻ 20–22 мЭкв/л
  • pH 7,35

При гемодиализе с бикарбонатной средой доп. введение NaHCO₃ обычно не требуется.

Коррекция анемии 🩸

Редко требуется.

• при кровопотере — гемотрансфузии
• при стойкой анемии в восстановительной фазе — эпоитин

Контроль эффективности терапии 📉✨

Ключевой показатель

• масса тела ↓ на 0,2–0,3 кг/сут — оптимальное снижение

Отклонения:

• >0,3 кг/сут → гиперкатаболизм / гиповолемия
• <0,2 кг/сут → избыточное поступление воды и Na⁺

Меры для снижения катаболизма

• адекватная диета
• своевременное удаление некротических тканей
• жаропонижающие
• ранняя антибактериальная терапия при инфекциях

Схема лечения ОПН 🧬 🩺

Методы внепочечного очищения 🧽🩸

Методы экстракорпорального и интракорпорального очищения применяются при тяжёлой ОПН для коррекции водно-электролитных нарушений, ацидоза, гиперкалиемии, накопления токсинов, а также при отравлениях.

Гемодиализ 🩸🧪

Метод коррекции:

• водно-электролитного баланса
• кислотно-щелочного равновесия
• выведения эндо- и экзотоксинов

Принцип

• диффузия через полупроницаемую мембрану (ацетатцеллюлоза, полиакрилонитрил, полиметилметакрилат)
• кровь проходит по одну сторону мембраны
• диализирующий раствор — по другую
• применяется аппарат «искусственная почка»
• необходим артериовенозный шунт
• для профилактики свертывания → гепарин

Перитонеальный диализ 🫧

Интракорпоральный метод очищения.

Принцип

• введение диализирующего раствора в брюшную полость на 4–6 часов
• после экспозиции раствор заменяют
• состав типичного раствора: натрий, лактат, хлор, магний, кальций, декстроза

Техника

• используется катетер Тенкхоффа с муфтой для профилактики инфицирования
• боковые отверстия предотвращают обструкцию сальником или кишечником

Преимущества

• предпочтителен при:
  • нестабильной гемодинамике
  • нефротоксической ОПН (например, вследствие аминогликозидов)
  • риске кровотечений (выпотной перикардит, язвы ЖКТ, ретинопатия при диабете)
• отсутствие необходимости в гепарине → безопаснее при склонности к кровотечениям

Показания к диализу 🎯

Общие для обоих методов:

• рефрактерная гиперволемия
• рефрактерная гиперкалиемия
• выраженный метаболический ацидоз

Дополнительные показания к гемодиализу:

• энцефалопатия
• перикардит
• полиневропатия, обусловленная уремией
• ускоренная элиминация токсичных ЛС:
  • ацетилсалициловая кислота
  • соли лития
  • аминофиллин
• ранее формальным показанием считались:
  • СКФ < 10 мл/мин
  • мочевина > 24 ммоль/л
    (клинической значимости не подтвердили)

Противопоказания 🚫

Гемодиализ

• кровоизлияние в мозг
• активные ЖКТ-кровотечения
• тяжёлая гемодинамическая нестабильность (выраженное снижение АД)
• злокачественные опухоли с метастазами
• тяжёлые психические расстройства и деменция

Перитонеальный диализ

• спаечный процесс в брюшной полости
• раны передней брюшной стенки

Осложнения ⚠️

Гемодиализ

• тромбоз и инфекция артериовенозного шунта
• инфицирование вирусами гепатитов B и C
• аллергия к материалам мембраны
• диализная деменция (алюминий > 5 мкг/л в растворе)
• амилоидоз (отложение α₂-макроглобулина) при длительном лечении
• активация нейтрофилов → повреждение лёгких → острый респираторный дистресс-синдром взрослых
• кровотечения (ЖКТ, перикард, плевра) на фоне гепарина

Перитонеальный диализ

• бактериальный перитонит (чаще стафилококковый)
• дисфункция катетера
• гиперосмолярный синдром при высоком содержании глюкозы в растворе

Промывание желудка и кишечника 🧴

Метод применяется только при невозможности проведения диализа, однако значительно менее эффективен.

Желудочное промывание

• слабый раствор натрия гидрокарбоната
• объём: до 10 л, 2 раза/сутки

Промывание кишечника

• сифонные клизмы
• двухканальные зонды

Схема методов внепочечного очищения 🧬🩸

Профилактика 🛡️🩺

Эффективная профилактика ОПН направлена на предупреждение гипоперфузии, токсических воздействий, канальцевой обструкции и инфекционных осложнений.

Основные меры профилактики 🧩✨

Коррекция гиповолемии

• своевременное восстановление ОЦК — ключ к предупреждению преренальной ОПН
• при назначении нефротоксичных препаратов:
  • адаптация дозы к уровню СКФ
  • при сомнениях — избегать назначения
• осторожность при использовании:
  • диуретиков
  • НПВС
  • ингибиторов АПФ
    Особенно — при гиповолемии и поражении почечных сосудов.

Профилактика ОПН при операциях и воздействии токсинов

• при операциях на сердце и крупных сосудах
• в первые часы рабдомиолиза
• при введении рентгеноконтрастных препаратов

Маннитол 0,5–1,0 г/кг в/в может обладать профилактическим эффектом.
Однако при уже развившейся ОПН эффективность маннитола не доказана.

Профилактика уратной нефропатии и рабдомиолиза 💥🧬

• при химиотерапии опухолей или гемобластозах
• при риске острой уратной нефропатии

Меры:

• ощелачивание мочи
• аллопуринол

Ощелачивание также полезно при угрозе рабдомиолиза.

Антидоты при интоксикациях ☠️

• Ацетилцистеин — при отравлении парацетамолом
• Димеркапрол — комплексообразователь тяжёлых металлов
• Этанол — антидот при отравлении:
  • этиленгликолем (ингибирует образование щавелевой кислоты)
  • метанолом (снижает превращение в формальдегид)

Профилактика ЖКТ-кровотечений 🍽️🛡️

Антациды более эффективны, чем Н₂-блокаторы, для предотвращения кровотечений на фоне ОПН.

Профилактика вторичных инфекций 🦠

• строгий уход за:
  • внутривенными катетерами
  • артериовенозными шунтами
  • мочевыми катетерами

‼️ Профилактическое назначение антибиотиков не показано.
При ОПН на фоне бактериального шока:

• антибиотики обязательны
• доза уменьшается в 2–3 раза
• аминогликозиды противопоказаны

Течение и прогноз 📉📈

Наиболее частые причины смерти

• уремическая кома
• нарушения гемодинамики
• сепсис

Летальность

Прогноз зависит от:

• тяжести основного заболевания
• клинической ситуации

Пример зависимости прогноза от причины

Полное восстановление функции

При неосложнённом течении:

• в течение 6 недель почечная функция восстанавливается у 90% пациентов, перенёсших один эпизод ОПН.

Схема профилактики и прогноза ОПН 🧬🛡️

Острое повреждение почек (Acute Kidney Injury, AKI) ⚡🩺

Понятие острого повреждения почек (ОПП) введено для более ранней диагностики ухудшения почечных функций, ещё до появления выраженной гиперкреатининемии. Термин предложен экспертами ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative).
ОПП позволяет своевременно выявлять клинически значимое ухудшение фильтрационной способности почек и оптимизировать тактику лечения.

Критерии диагностики ОПП 🧬📉

Острое повреждение почек диагностируется при быстром (<48 ч) снижении функции почек, если выявлено одно из:

• увеличение креатинина ≥ 26,4 мкмоль/л
• увеличение креатинина ≥ 50% (≥1,5 раза от исходного уровня)
• олигурия: диурез < 0,5 мл/кг/ч в течение ≥ 6 ч

Для подтверждения диагноза необходимо как минимум двукратное измерение креатинина в течение 48 часов.

Факторы риска развития ОПП ⚠️🧩

Наиболее значимые факторы риска:

• хроническая болезнь почек любого происхождения
• пожилой возраст
• сахарный диабет
• аутоиммунные заболевания
• инфекции и обструкция мочевыводящих путей
• сепсис
• травмы
• контакт с нефротоксинами (включая ЛС)
• шок
• множественная миелома
• гемотрансфузии
• нарушения свёртываемости крови
• беременность
• электролитные расстройства
• острый инфаркт миокарда
• сердечная недостаточность
• кардиохирургические операции
• гиповолемия
• гипоальбуминемия
• принадлежность к афроамериканской этно-расовой группе

Стадии острого повреждения почек

*СКФ — оценивать по клиренсу эндогенного креатинина, а не по расчётным формулам (Cockcroft–Gault, MDRD).

Стратегия ведения пациента с ОПП 🎯

Основные цели:

• максимально полное восстановление функции почек
• устранение факторов, вызвавших повреждение
• предотвращение осложнений

Возможные исходы ОПП 🔚🧬

1. Полное выздоровление 🌱

• нормализация функции почек
• исчезновение маркеров повреждения

2. Выздоровление с дефектом ⚠️

• сохранение маркеров почечного повреждения
• умеренное или значительное снижение функций почек
• возможно наличие или отсутствие признаков структурного поражения

3. Терминальная почечная недостаточность 🚨

• СКФ < 15 мл/мин
• необходимость заместительной почечной терапии

Схема: диагностика и классификация ОПП 🧬⚡