МДС — это гетерогенная клональная патология кроветворной системы с цитопенией, дисмиелопоэзом и высокой вероятностью перехода в острый лейкоз.
🎯 Ключевые признаки МДС:
🎯 МДС по частоте сравним с ХЛЛ + ХМЛ, и превышает острый миелолейкоз
| Тип | Причина / агент 💥 |
|---|---|
| Первичный МДС | 80–90% случаев |
| Вторичный МДС | 10–20% — после химио-/радиотерапии |
| 💊 Химиопрепараты | Алкилирующие агенты (циклофосфан♠, мелфалан, мустарген), антрациклины |
| ☢️ Радиация | Терапия опухолей |
| 🧪 Токсические вещества | бензин, ароматические УВ, инсектициды, пестициды, удобрения |
Схема развития:
🧬 Повреждение стволовой клетки
→ мутации в пролиферативном пуле
→ моноклональный гемопоэз
→ высокая пролиферация + мутации
→ панцитопения + опухолевая инволюция костного мозга
🎯 Основные синдромы МДС:
“Интенсивная внутрикостномозговая гибель опухолевых клеток — причина панцитопении.”
🎯 Мутации гена N-RAS найдены в:
🎯 Критерии дифференциации:
| 🔬 Нозологическая форма | 🩸 Изменения в гемограмме | 🧬 Костный мозг |
|---|---|---|
| Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией | Анемия / нейтропения / тромбоцитопения; бласты <1% | >10% дисплазия в 1 ростке; <5% бластов; <15% сидеробластов |
| РА с кольцевыми сидеробластами (РАКС) | Анемия; бласты отсутствуют | >15% сидеробластов; дисплазия <10% других ростков |
| Цитопения с мультилинейной дисплазией | Цитопения; бласты <1%; моноциты <1х10⁹/л | >10% дисплазия в ≥2 ростках; ± сидеробласты |
| РА с избытком бластов-1 (РАИБ-1) | Бласты 2–4% в периферии или <5% в ПКМ | Бласты 5–9%; палочки Ауэра — нет |
| РА с избытком бластов-2 (РАИБ-2) | Бласты 5–19%; ± палочки Ауэра | Бласты 10–19%; ± палочки Ауэра |
| МДС неклассифицируемый (МДС-н) | Цитопения; бласты ≤1% | Дисплазия <10% в 1 ростке или МДС-ассоциированный кариотип |
| МДС с делецией 5q (5q-синдром) | Анемия, тромбоцитоз; бласты <1% | Изолированная делеция 5q; одноядерные мегакариоциты |
“РАИБт исключён из ВОЗ-классификации — при >20% бластов диагноз трактуется как острый лейкоз.”
🎯 Особая группа:
Специфической симптоматики при МДС нет — клиника обусловлена цитопенией и дисфункцией клеток крови.
| Синдром 💥 | Проявления 🧠 |
|---|---|
| Анемический | Слабость, утомляемость, одышка, головокружение, стенокардия, СН |
| Инфекционный | Частые бактериальные инфекции: пневмония, абсцессы кожи, оппортунистические инфекции |
| Геморрагический | Петехии, носовые/маточные/ЖКТ кровотечения, кровоизлияния в мозг и склеры |
🎯 Анемия — причина обращения в 60–80% случаев
🎯 Инфекции — повод в 50–60% случаев
🎯 Жизнеугрожающее осложнение — геморрагический синдром
“Глубина тромбоцитопении и нарушение агрегации тромбоцитов обуславливают выраженность кровотечений.”
🎯 МДС может манифестировать как аутоиммунное заболевание
“Диагноз МДС — диагноз исключения.”
| Заболевание ⚠️ | Общие черты с МДС 🧪 |
|---|---|
| Солидные опухоли (с/без метастазов) | Анемия, кровотечения, дисплазия |
| Панмиелофтиз | Цитопения, гипоплазия костного мозга |
| Туберкулез | Цитопения, изменения костного мозга |
| Лимфопролиферативные заболевания | Цитопения, атипичные клетки |
| Системные заболевания соединительной ткани | Анемия, аутоиммунные механизмы |
| Вирусные инфекции (вкл. гепатиты) | Транзиторная цитопения |
| ПНГ, эритробластный лейкоз | Дисплазия, гемолиз, макроцитоз |
| В12-, фолиеводефицитная анемия | Макроцитоз, изменения костного мозга |
| Апластическая анемия | Панцитопения, гипоклеточность |
| Хронические заболевания печени | Цитопения, макроцитоз |
🎯 МДС = сочетание количественных и качественных нарушений в костном мозге + периферической крови
📍 Гигантские тромбоциты в крови — дополнительный маркер
🎯 Гистология:
🎯 Хромосомные аномалии у 40–70% больных МДС
📈 При увеличении % бластов — ↑ частота клональных аномалий
| Вид изменения 🧬 | Характеристика 💥 |
|---|---|
| +8 (трисомия 8) | Частая приобретённая мутация |
| -5, -7 | Удаление целых хромосом |
| 5q-, 7q- | Делеции длинных плеч хромосом |
| -Y | Потеря Y-хромосомы |
| t(1;3), t(1;7), t(5;7) | Транслокации |
| inv(3) | Инверсия хромосомы 3 |
| Изменения Х-хромосомы | Встречаются у женщин и мужчин |
“Терапия МДС — многоуровневая, индивидуализированная и зависит от типа МДС, динамики, возраста и соматического статуса пациента.”
| Метод 🩺 | Примеры 💉 |
|---|---|
| 📉 Динамическое наблюдение | Заместительная терапия, эритропоэтин, антибиотики, витамины, хелаторы |
| 🧬 Цитостатическая терапия | Монотерапия, комбинированная ПХТ, аллогенная трансплантация |
| 🧬 Эпигенетическая терапия | Ингибиторы метилтрансфераз, гистонацетилаз, протеасом |
| 🛡️ Иммуносупрессия | Циклоспорин A, антитимоцитарный глобулин |
| 🧪 Иммуномодуляция и антиангиогенез | Леналидомид, интерферон-α, даназол |
| 🧫 Антиапоптотическая терапия | Уменьшение трансфузий, улучшение гемограммы |
| 🔀 Комбинированные подходы | Персонализированные схемы в зависимости от ответа на лечение |
🎯 Только трансплантация аллогенных стволовых клеток может обеспечить биологическое излечение
→ возможна лишь у 3–5% пациентов
| Тип течения 🕐 | Особенности 🔎 |
|---|---|
| Стабильное | 3–6 мес без ухудшения |
| Медленно прогрессирующее | Постепенное ухудшение за 3–6 мес |
| Быстрое | Существенные изменения за 1 мес |
| Крайне неблагоприятное | Уже на момент постановки диагноза |
🎯 Быстрое течение требует немедленного начала терапии
🎯 Медленное — возможно наблюдение и уточнение диагноза
| Показатель 💉 | Подход 💡 |
|---|---|
| ЭПО <200–500 Ед/л | Эритропоэтины ± Г-СФ (при РАКС) |
| <2 трансфузий/мес | Применение эритропоэтина возможно |
| >20 трансфузий / Ферритин >1000–1500 мкг/л | Хелаторы железа (при отсутствии воспаления / при гемохроматозе) |
🎯 Показана при:
💉 Препараты:
💊 Препарат выбора: леналидомид (ревлимид)
🎯 Эффекты:
| Метод 💉 | Препараты 🧪 | Комментарии 📌 |
|---|---|---|
| Эпигенетическая терапия | Децитабин, азацитидин, вальпроевая кислота, вориностат | 📈 Эффект после 1–4 курсов, продолжать до трансформации |
| Низкодозная цитостатическая | Цитарабин, мелфалан, этопозид, 6-меркаптопурин | 💡 Часто у пожилых пациентов, эффективность — 30–40% |
| ПОЛИХТ | AML-протоколы | 🎯 Эффективность — 30–75%, высокая летальность у 20%, медиана ремиссии — 13 мес |
🎯 Полихимиотерапия — молодым пациентам с HLA-идентичным донором
| Подтип МДС 🧬 | Терапия 💊 |
|---|---|
| Рефрактерная анемия без ответа на ЭПО | Интерферон-α |
| Цитопения с мультилинейной дисплазией | Антиапоптотическая терапия |
| МДС с миелофиброзом | Даназол / Преднизолон (монотерапия или в комбинации) |
“У одного пациента на разных этапах болезни применяются разные стратегии.”