Ишемическая травма конечностей

Создан: 2 месяца назад Обновлен: 2 месяца назад

🔻 Причины и последствия гипоксии

Недостаток кровоснабжения → гипоксия, нарушение функции и некроз тканей
Гипоксия — состояние недостатка кислорода в тканях
🎯 Критично важно: продолжительность гипоксии не должна превышать период обратимости

«Продолжительность гипоксии можно увеличить охлаждением тканей или сократить при физической нагрузке»
Устойчивость тканей к гипоксии разная:

Ткани 🧫	Устойчивость ⏱️
Головной мозг 🧠	Несколько минут
Сердечная мышца ❤️	Несколько минут
Скелетные мышцы 💪	Несколько часов
Кожа 🧍	Несколько часов

🎯 Даже локальная гипоксия может вызвать:
- Местные осложнения — некроз и локальная дисфункция
- Общие осложнения — ишемический токсикоз 💥 (токсичные продукты из зоны ишемии поступают в кровоток)

💉 Виды недостаточности кровообращения

🔸 Относительная недостаточность

Возникает при повышенных функциональных нагрузках
Примеры: длительный бег, марш-бросок 🏃‍♂️

“Маршевая миоглобинурия” — состояние, возникающее при относительной недостаточности

🔸 Абсолютная недостаточность

Общая:
- Клиническая смерть
- Декомпенсированный шок
- Общее переохлаждение ❄️
Местная — сужение или прекращение тока в конкретной области

🩸 Причины местной недостаточности кровообращения

Причина ⚠️	Механизм 📌
Компрессионная	Сдавление всей массы тканей (завалы, гипс при отёке)
Турникетная	Пережатие магистральных сосудов (жгут, давление на артерию)
Ранение сосуда	Нарушение целостности кровотока
Эмболия	Закупорка сосуда изнутри
Отрыв конечности	Травма с последующей реплантацией
Отморожения 🧊	Локальное повреждение холодом (в отличие от общего переохлаждения)

🧍 Синдром позиционного сдавления

Причина: длительная неподвижность в бессознательном состоянии
(алкоголь, наркоз, эпилепсия, травма, завалы)
Механизмы:
- Компрессионный — масса тела сдавливает ткани
- Турникетный — локальное давление на сосуд

“Первые страдают мышцы, затем — кожа и подкожная клетчатка”

🆘 Острая ишемическая травма

Включает два периода:
1. Ишемия
2. Реперфузия — восстановление кровоснабжения, которое может усиливать повреждение тканей
🎯 Гипоксия — травмирующий фактор, способный вызвать угрозу для жизни организма в целом

💥 Острая ишемическая травма

🛑 Период ишемии

Характеризуется: прекращением/снижением кровотока → тканевая гипоксия
🎯 Важнейшие факторы:
- Боль (механическая травма, ишемическая боль)
- Психоэмоциональный стресс
- Шокоподобное состояние: снижение АД, централизация кровообращения, дефицит ОЦК
При утрате сознания (напр. при синдроме позиционного сдавления) шок выражен слабо

“Через 4 часа наступает колликвационный некроз мышц, накапливаются миолиз-продукты: миоглобин, креатинин, ионы калия и кальция, лизосомальные ферменты”
🎯 Опасность: пока нет перфузии, токсины не попадают в кровь
Прогноз периода ишемии определяет тяжесть следующего этапа — реперфузии

🔁 Период реперфузии

🔄 Восстановление крово- и лимфообращения
📌 Двойной эффект:
- ✅ Устраняется ишемия, снижается гипоксия
- ❌ Залповый выброс токсинов → эндогенный токсикоз

“Чем быстрее восстановлена перфузия, тем выше риск токсикоза”

🎯 Развивается ишемический отек — механизм «самоизоляции», но:
- Быстро переходит в патологию
- 🧱 Туннельный синдром: мышцы отекают и сдавливаются в фасциях → вторичная ишемия

⚠️ Стадии реперфузионного периода

🧪 Ранняя стадия — эндогенной интоксикации (1–2 суток)

Состояние может быть относительно стабильным до восстановления кровотока
Затем — ухудшение:
- Эйфория → вялость, снижение АД
- Конечность: цианоз, твердый отек, пузыри с серозным/кровяным содержимым
- 💥 Боль, утрата чувствительности, движения нарушены
- Гиперкатехолемия, гиперкалиемия → аритмии
🎯 Почки:
- Сосудистый стаз, тромбоз, токсический нефроз
- Миоглобин + кислая среда → гематин → закупорка канальцев
- Диурез снижен, моча — «лаковая», содержит белок, гематин, цилиндры, миоглобин

“На этом этапе основная угроза — нестабильная гемодинамика”

🚨 Промежуточная стадия — острой почечной недостаточности (3–5 недель)

Развивается полиорганная патология на фоне относительной стабильности
🔥 На 4–6 сутки:
- Отторжение некроза, присоединение инфекции
- Сепсис, анаэробная инфекция, пневмония, отек легких
- Стресс-язвы ЖКТ
ОПН:
- Олигоанурия, тёмно-бурая моча
- Диурез не стимулируется

“Основная угроза на этом этапе — острая почечная недостаточность (летальность до 30% и выше)”

☠️ Поздние последствия

Состояние ⚠️	Характеристика 🧾
Азотемическая интоксикация	Уремический синдром, гиперазотемия: мочевина ≥25, креатинин 0,4–0,7 ммоль/л
Стадия реконвалесценции	Начинается с полиурии, восстанавливается гомеостаз
Осложнения	Контрактуры, остеомиелиты, невриты, поражения сосудов и нервов
Итог	🔁 Длительная реабилитация, полное восстановление — редкость

“Полиорганная патология может сохраняться на годы или всю жизнь”

⚖️ Тяжесть ишемической травмы и догоспитальная помощь

🧪 Факторы тяжести

Зависит от:
- Массы поражённых тканей
- Длительности ишемии
🎯 Критично:
- Ишемия < 2 ч — не вызывает необратимых изменений
- Ишемический токсикоз возможен при:
  
  Масса тканей > 1000 г (кисть + предплечье) и длительность > 3–4 ч

“Ишемия небольшого сегмента (например, кисти) не приводит к системной интоксикации”

⚠️ Механическое размозжение тканей (падение тяжести) — причина интоксикации, даже без длительной ишемии

📊 Степени тяжести ишемической травмы

Степень 🩺	Описание 🧾
1-я (лёгкая)	Ишемия малого сегмента (голень, предплечье) до 3–4 ч. 🎯 Жизни не угрожает
2-я (средняя)	Ишемия 1–2 конечностей ~4 ч. Развивается токсикоз, угроза ОПН
3-я (тяжёлая)	Ишемия 1–2 конечностей ~7–8 ч. Явный токсикоз, ОПН у всех пострадавших
4-я (крайне тяжёлая)	Ишемия обеих ног > 8 ч. Смерть наступает до развития ОПН

🚑 Догоспитальная помощь

Покрывает: период ишемии и раннюю стадию реперфузии
🎯 Цель — предотвратить шок и токсикоз

📌 Основные меры:

Мероприятие ⚕️	Назначение 🧾
Анальгетики	Всем пострадавшим для купирования боли
Вазопрессоры/кардиотоники	При критическом снижении АД
Седативные препараты	При возбуждении
Щелочное питьё, инфузия	Солевые/коллоидные растворы — начинать до восстановления кровотока

“Инфузия может быть начата ещё до освобождения конечности из-под завала”

🔄 Восстановление кровотока

🎯 Главное — избежать “залпового” выброса токсинов:
1. Наложить жгут у основания конечности
2. Устранить сдавление
3. Наложить эластичный бинт (предотвращает венозный сброс)
4. Медленно снять жгут
5. При наличии ран — асептическая повязка под бинт

❄️ Дополнительные меры

Локальная гипотермия:
- 🎯 Снижает метаболизм, замедляет токсины
- ⚠️ Осторожно: чувствительность снижена, риск отморожений
Иммобилизация:
- Даже без внешних повреждений — обязательно!
- 🎯 Покой помогает тканям выжить
- Оптимальны: пневматические шины (ещё и как бинт)

“При переломах — допустимо наложение модулей внеочаговой фиксации”

🦵 Оценка жизнеспособности и лечение ишемической травмы

✅ Оценка жизнеспособности конечности

Вид ишемии 🩸	Признаки 🧾
Компенсированная	Сохранены движения, тактильная и болевая чувствительность 🎯 Конечность жизнеспособна
Декомпенсированная	Утрата активных движений, снижение/утрата чувствительности ⚠️ Условно жизнеспособна
Необратимая ишемия	Нет даже пассивных движений, ригидность мышц ❌ Требуется ампутация

“Жгут оставляют до операции для изоляции токсического очага”

🎯 Время — критический фактор: чем раньше эвакуация в стационар — тем выше шанс выживания
❗ Никакие манипуляции не должны задерживать транспортировку!

🛠 Алгоритм догоспитальной помощи

Периоды: ишемии + ранняя реперфузия
Цель — противошоковая терапия с учётом специфики ишемии

Основные мероприятия:

Действие ⚕️	Цель и назначение 🧾
Анальгетики, седативные	Обезболивание и снижение возбуждения
Вазопрессоры, кардиотоники	При критическом снижении давления
Щелочное питьё, инфузия	Предотвращение шока и разбавление токсинов (до восстановления кровотока)
Жгут + бинтование конечности	🎯 Предотвращение «залпового» поступления токсинов
Локальная гипотермия ❄️	Снижение потребности в кислороде, замедление микроциркуляции
Иммобилизация	Обязательна! Даже без переломов — для покоя тканей

“Иммобилизация снижает метаболизм и повышает шанс сохранения тканей”

💉 Госпитальное лечение ишемической травмы

🔄 Детоксикация

🔹 Гемодилюция и форсированный диурез (на ранней стадии)

Гемодилюция — введение коллоидов и солевых растворов
Форсированный диурез — стимуляция мочевыделения для выведения токсинов
Устанавливается катетер, учитываются все потери жидкости

🔹 Экстракорпоральные методы

Метод 💧	Применение и особенности 🧪
Плазмаферез	Удаление токсичной плазмы, возврат форменных элементов с плазмозаменителями
Гемодиализ	Основной метод при ОПН, используется после стабилизации гемодинамики
Гемосорбция	Перфузия через угольный сорбент, противопоказана при нестабильной гемодинамике

“Эти методы эффективны на 30–60%, но требуют стабильной гемодинамики”

🔹 ЖКТ-детоксикация

Промывание желудка щелочными растворами
Энтеросорбция (активированный уголь)
Сифонные клизмы — устранение кишечной интоксикации

🎯 Цель — предотвратить вторичную интоксикацию при парезе ЖКТ

🧱 Борьба с ишемическим отёком

⚠️ Вторичная ишемия — из-за сдавления мышц в фасциальных футлярах
Ранее применялась фасциотомия — хирургическое рассечение фасции

“Фасциотомия может вызывать гнойные осложнения, особенно при иммунодепрессии”

Современный подход:

Подход 🩺	Назначение 💡
Активная детоксикация	Снижение уровня токсинов и отёка
Реотерапия	Улучшение микроциркуляции
Регионарная перфузия	Локальное улучшение кровоснабжения

🎯 В специализированном стационаре фасциотомия чаще не требуется
❗ Но в условиях ЧС или сельской больницы — может быть необходима

🛡 Профилактика осложнений и специализированное лечение

🦠 Инфекционные осложнения

Антибиотикотерапия — начинать как можно раньше
🎯 Используется не только для лечения, но и для профилактики
❗ Исключить нефро- и гепатотоксичные препараты
Иммуномодуляторы — для восстановления реактивности иммунной системы
Хирургические вмешательства:
- Проводятся только по экстренным показаниям
- 🎯 Любая рана → риск инфицирования

“Каждая хирургическая рана у пациентов с ишемической травмой считается потенциально инфицированной”

Операции по показаниям 🔪	Когда применяются 📌
Некрэктомия	Удаление мёртвых тканей
Ампутация	При необратимой ишемии
Дренирование гнойников	При гнойных осложнениях
Остановка кровотечения	При травмах сосудов
Реконструктивные операции	Только в стадии реконвалесценции (в т.ч. при переломах)

🧬 Коррекция полиорганной патологии и гомеостаза

🎯 Основные направления:
- Контроль почасового диуреза
- Мониторинг гемодинамики, ЭКГ, состава крови и мочи
- Рентген лёгких
Дополнительные методы:
- Паранефральная новокаиновая блокада — снижает спазм сосудов почек
- Реинфузия аутокрови после УФО
- Коррекция:
  - Белкового баланса
  - Водно-электролитных нарушений
  - Анемии

🦵 Ампутация «под прессом»

“Операция выполняется без снятия жгута, чтобы изолировать токсичный сегмент”

Показана при:
- Тяжёлых ишемических поражениях
- Невозможности провести детоксикационные мероприятия
⚠️ Высокий риск: проводится на фоне грубых нарушений гемодинамики
❗ Используется только в исключительных случаях

🩸 Регионарная реанимация

Цель: сохранить конечность и защитить жизненно важные органы
🎯 Суть метода:
- Изолированное кровообращение в конечности (без связи с общим руслом)
- Оксигенированная кровь поддерживает ткани
- Детоксикация через:
  - Диализаторы
  - Сорбенты
  - Биодетоксикаторы (донорские печень/почки, консервированная ткань)

🔁 Упрощённая схема:

Артериальный приток восстанавливают сразу
Венозную кровь пропускают через сорбенты, прежде чем вернуть в организм
❗ Часть венозной крови всё равно уходит по коллатералям

“Метод эффективно устраняет аноксию, но не удаляет токсины полностью”

Дополнительно:

Гипербарическая оксигенация — помещение конечности в барокамеру

⚙️ Условия для применения метода

Условие ✅	Причина и ограничение ⛔
Высокая тех. оснащённость	Требуются диализаторы, насосы, оксигенаторы
Раннее начало терапии	Не позднее 1 часа с момента наложения жгута
Жгут должен оставаться	Для изоляции ишемизированного сегмента до начала перфузии
Специализированное отделение	Метод неприменим в условиях общего стационара или ЧС

🧾 Итоговая таблица: Ишемическая травма конечностей

Раздел 🧩	Содержание 📌
Определение	Травматический синдром, вызванный локальной ишемией тканей в результате внешнего сдавления
Ключевые факторы тяжести	Масса поражённых тканей Длительность ишемии
Порог токсикоза	> 1000 г ишемии и > 3–4 ч полного прекращения кровотока
Основные стадии	Ишемия Реперфузия
Риски в период ишемии	⚠️ Гипоксия, накопление миолиз-продуктов (K⁺, миоглобин, ферменты)
Риски в реперфузии	⚠️ «Залповый» выброс токсинов → эндогенная интоксикация, ишемический отёк
Туннельный синдром	Отёчные мышцы сдавливаются в фасциальных футлярах → вторичная ишемия
Основные осложнения	Ишемический токсикоз ОПН Полиорганная недостаточность
Стадии реперфузии	Ранняя (эндотоксикоз) Промежуточная (ОПН, инфекция) Реконвалесценция
Степени тяжести	лёгкая, нет угрозы токсикоз, требуется спец.помощь выраженная ОПН смерть без ОПН
Оценка жизнеспособности	Компенсированная (движения сохранены) Декомпенсированная (ограничены) Необратимая (ригидность)
Догоспитальная помощь	✅ Анальгетики, инфузия, жгут + бинтование, иммобилизация, охлаждение
Алгоритм освобождения	Жгут Устранение сдавления Эластичное бинтование Медленное снятие жгута
Госпитальное лечение	Детоксикация Борьба с отёком Инфекционный контроль Коррекция гомеостаза
Детоксикация	💧 Гемодилюция и диурез (ранняя стадия) 💉 Плазмаферез, гемодиализ (промежуточная стадия)
ЖКТ-детоксикация	Промывание желудка, активированный уголь, сифонные клизмы
Фасциотомия	Применяется при тяжёлом отёке и невозможности стац. лечения ⚠️ риск инфекции
Ампутация «под прессом»	При невозможности детоксикации и массивном поражении; с жгутом до операции
Регионарная реанимация	Изолированное кровообращение конечности + локальная детоксикация (через сорбенты, диализ)
Ограничения метода	❗ Высокая тех. база и доставка в стационар < 1 часа после жгута