🧪 Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)

Создан: 7 месяцев назад Обновлен: 7 месяцев назад

🚼 Общие сведения

Инфекция мочевых путей (ИМП) — обобщённый термин для бактериально-воспалительных заболеваний мочевой системы.
Используется как диагноз при первом эпизоде, особенно в амбулаторной практике, когда локализация воспаления не ясна.

🎯 Одна из самых частых инфекций у детей!

📊 18 случаев на 1000 детей в РФ
📈 Рост на 23% у детей первого года жизни

👶 Половые различия

На 1-м году жизни: чаще болеют мальчики → связано с частыми обструктивными аномалиями
С 1 года до 15 лет: девочки болеют в 6–10 раз чаще

🔍 Причины:

короткая и широкая уретра
близость к прямой кишке и вульве
💡 В пубертате — влияние гормонов → дилатация мочевыводящих путей

📂 Классификация ИМП

📌 По локализации

Верхние ИМП 🧠 (почки)	Нижние ИМП 🚽 (мочевой пузырь, уретра)
Пиелонефрит	Цистит, Уретрит

📌 По фоновому состоянию

Неосложнённая 🟢	Осложнённая 🔴
Нет фоновой патологии	Аномалии строения, дисфункции, рефлюкс, МКБ и др.

📌 По тяжести

Нетяжёлая 😌	Тяжёлая 🤒
Температура нормальная / субфебрильная	Лихорадка >39°C, интоксикация, рвота, дегидратация

📌 По течению

Острая — первый эпизод
Рецидивирующая — повторные случаи

🎯 Чаще внебольничная ИМП
💉 Нозокомиальная форма — после катетеризации или инвазивных процедур
😷 Бессимптомная бактериурия — бактерии в моче без клиники воспаления

🦠 Этиология ИМП

“Возбудители ИМП — чаще представители кишечной микрофлоры”

🧫 Основные возбудители

Грамотрицательные 🚫	Грамположительные ➕
Escherichia coli (О2, О6, О75 и др.)	Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp.
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Enterobacter spp., Morganella morganii
Pseudomonas aeruginosa (реже)

🎯 E. coli — до 94% случаев при неосложнённой ИМП
⏬ При осложнённой или госпитальной ИМП — роль E. coli снижается

🧬 Вирулентные факторы E. coli:

🧲 Фимбрии — адгезия к уроэпителию и движение против тока мочи
🧪 К-антигены — подавляют фагоцитоз и опсонизацию
💥 Гемолизин — увеличивает рост и устойчивость к антибиотикам

🧬 Дополнительные особенности

🔁 Рецидивы — часто ассоциации бактерий, чаще после антибиотикотерапии
🔍 L-формы — не обнаруживаются в анализах, но могут поддерживать воспаление
⚠️ Возможные возбудители:
- Chlamydia, Ureaplasma — высокий тропизм к уроэпителию
- Candida — у иммунокомпрометированных
- 🦠 Вирусы — могут способствовать вторичной бактериальной инфекции

🔬 ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

🛡 Защитные механизмы мочевой системы

В норме мочевая система стерильна (исключение — дистальный отдел уретры)
🎯 Защиту от инфекции обеспечивают:

Механизм 🛡	Функция 💡
Колебания pH и осмолярности мочи	Создают неблагоприятную среду для бактерий
Нормальный ток мочи	Удаляет микроорганизмы, препятствует застою
Полное и регулярное опорожнение	Профилактика инфицирования всех отделов
Мукополисахаридный слой	Барьер на слизистой мочевого пузыря
Секреторный IgA	Иммунная защита слизистых
Олигосахариды и белок Тамма–Хорсфалла	Ингибируют прикрепление бактерий к уроэпителию

⚠️ Механизмы развития воспаления

“Развитие ИМП связано с нарушением защитных механизмов, массивностью инфицирования и вирулентностью возбудителя.”

🎯 Основные пусковые факторы:

⬇️ Снижение эффективности защиты (иммунитет, уродинамика)
🔥 Вирулентные свойства микроорганизмов
🚪 Факторы, способствующие проникновению бактерий в мочевые пути

🚩 Факторы, способствующие инфицированию

Категория 🧩	Примеры 📌
Нарушение уродинамики	Аномалии (обструкция, клапаны уретры), рефлюкс, дисфункция, уролитиаз
Иммунодефицит	Снижение клеточного иммунитета, недостаток антител к возбудителю
Проблемы ЖКТ	Кишечные инфекции, дисбактериоз, нарушение моторики кишечника
Воспаления половых органов	Синехии, фимоз, вульвовагинит и др.
Генетическая предрасположенность	Наследуемые нарушения защитных функций

🔄 Пути проникновения инфекции

“Преобладает урогенный (восходящий) путь”

Путь проникновения 🛤	Особенности ⚠️
Урогенный 🚽	Восходящее инфицирование из периуретральной зоны, прямой кишки, наружных половых органов
Гематогенный 🩸	Через кровь из гнойных очагов — чаще у новорождённых и младенцев
Лимфогенный 🧬	Предполагается при ОКИ, хронических кишечных инфекциях (дискутабельно)

🎯 Урогенный путь — ведущий механизм ИМП у детей
🔥 Усиливают риск: вульвовагиниты, энтеробиоз и др. воспалительные процессы наружных половых органов

🧪 ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

🧍 Клинические критерии

🎯 Основаны на общем состоянии ребёнка и типичных симптомах:

🤒 Интоксикация, гипертермия
⚡ Боль (в животе или пояснице)
🚽 Дизурия (у младенцев — эквиваленты: раздражительность, крик при мочеиспускании)

🧫 Лабораторные критерии

🔬 Лейкоцитурия (нейтрофильная)

“Лейкоцитурия — основной признак воспаления в мочевой системе”

Метод исследования 🧪	Диагностические критерии 📍
Общий анализ мочи	>10 лейкоцитов в п/з или >25 в 1 мкл утренней порции
Проба Нечипоренко	Количественная оценка лейкоцитурии
Проба Аддиса–Каковского	Суточная количественная оценка элементов осадка мочи

🧫 Бактериурия

“Подтверждается посевом мочи с количественным подсчётом КОЕ”

Метод сбора мочи 🧴	Диагностическое значение 🧬
Свободное мочеиспускание	≥10⁴ КОЕ/мл — при наличии симптомов ≥10⁵ КОЕ/мл — при их отсутствии
Катетеризация мочевого пузыря	>10³ КОЕ/мл
Повторный высев у новорождённого	Значим вне зависимости от количества

⚡ Методы экспресс-диагностики

Тест-полоски 🧪	Показатель 📊
Лейкоцитарная эстераза	Появляется при ≥10 нейтрофилов в 1 мкл мочи
Нитриты	Признак бактериурии ≥10⁵ КОЕ/мл 🔸 Могут отсутствовать у ряда возбудителей

🎯 Полифункциональные тест-полоски имеют более высокую чувствительность и специфичность

🔥 Пиелонефрит — особенности

Неспецифическое инфекционно-воспалительное поражение чашечно-лоханочной системы и интерстиция почек

Тип 📌	Характеристика 🔍
Острый	Очаговое воспаление, нейтрофильная инфильтрация, деструкция канальцев
Гнойный	Быстрый переход от серозного воспаления, особенно при обструкции
Хронический	Рубцевание, лимфоидная инфильтрация, склероз, сморщивание почек

🧬 Патоморфология пиелонефрита

Острый 🔥	Хронический 🕰
Отёк интерстиция	Соединительнотканные разрастания (рубцы)
Нейтрофильная инфильтрация	Лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты
Деструкция канальцев	Расширенные канальцы, заполненные коллоидом
Гиперемия и отёк слизистой лоханок	Перитубулярный склероз, повреждение клубочков
Возможен переход в гнойную форму	Постепенно → сморщивание почек

🩺 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИМП У ДЕТЕЙ

🔥 Острый пиелонефрит

💥 Интоксикация

🤒 Фебрильная температура (иногда субфебрильная)
🥶 Озноб, часто с резким падением температуры и обильным потом
😵 Головная боль, слабость, анорексия
😐 Бледность кожи

⚡ Болевой синдром

🤕 Боли в животе (чаще — без чёткой локализации)
⚠️ Боли в поясничной области, усиливающиеся при нагрузке
👶 Беспокойство у малышей — эквивалент боли
🤲 Болезненность при пальпации живота
🫷 Положительный симптом Пастернацкого (поколачивание по пояснице)

🚽 Дизурические расстройства

🧷 Редкое мочеиспускание, вплоть до задержки (при обструкции)
🚱 Частые позывы, боли, недержание мочи (при вовлечении нижних отделов)

👶 Особенности у детей до 1 года

“У малышей преобладают внепочечные симптомы”

🌡 Фебрильная лихорадка
⚠️ Быстрое развитие токсикоза, дегидратации
🍽 Отказ от еды, срыгивания, рвота, диарея
🔄 Псевдогипоальдостеронизм (транзиторный)
🧊 Без температуры — редкий, но возможный вариант (5–7% детей <2 лет)

🎯 Болезнь начинается внезапно, возможны:

Нейротоксикоз
Псевдосепсис
Потеря массы тела
Снижение активности (адинамия)

🧪 Лабораторные признаки пиелонефрита

Исследование 🔍	Характерные изменения 💡
Моча	Мутная, много нейтрофилов, эпителий, бактерии, цилиндры
Моча		Возможны: микрогематурия, умеренная протеинурия
Кровь	Лейкоцитоз (нейтрофильный сдвиг), анемия, ↑СОЭ, ↑СРБ
Дополнительно	↑Прокальцитонин, ↑N-ацетил-β-глюкозаминидаза в моче
Функц. пробы	Снижение относительной плотности мочи (проба Зимницкого)
При ХПН	↑Креатинин, ↑мочевина, электролитные нарушения

🔁 Хронический пиелонефрит

🎯 Часто рецидивирующий характер — обострения, спровоцированные ОРИ
У 30% детей — рецидив в первые 6 мес

Форма 🕰	Особенности 🧩
Рецидивирующая	Обострения, как при остром процессе, но менее выраженные
Латентная	Малосимптомная: утомляемость, слабость, аппетит ↓
Латентная		Субфебрилитет, мочевой синдром: умеренная лейкоцитурия

💧 Цистит

Воспаление слизистой и подслизистой мочевого пузыря

🧬 Патоморфология

Катаральный — отёк и гиперемия
Гранулярный — гиперемия + гранулы
Буллёзный — слизистая как “булыжная мостовая”
Фибринозный — глубокие поражения

🎯 Почти всегда вторичный — на фоне:

🚧 Аномалий мочеиспускательного канала
💥 Дисфункции мочевого пузыря
🧬 Обменных нарушений (кристаллурия)
💊 Применения лекарств (сульфаниламиды, цитостатики)
☢ Лучевой терапии

⚠️ Симптомы острого цистита

🤕 Боль внизу живота, иррадиация в промежность
🚽 Поллакиурия, боль при мочеиспускании, императивные позывы
👖 Недержание мочи, “мокрые штанишки”
🩸 Терминальная макрогематурия (редко)

👶 У малышей:

😭 Беспокойство, крик при мочеиспускании
🛑 Рефлекторная задержка или парадоксальная ишурия
🟢 Общее состояние — сохраняется, T — нормальная/субфебрильная

🧪 Анализы при цистите

Исследование 🧪	Характерные изменения 📊
Моча	Умеренная лейкоцитурия, гематурия (эритроциты)
Кровь	Чаще норма (особенно у старших детей)

🧲 ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИМП

🩻 Скрининговое УЗИ

🎯 Проводится всем детям для оценки состояния мочевыделительной системы:

📍 Положение, размеры, структура почек (удвоение, гипоплазия и др.)
🌀 Расширение и деформация чашечно-лоханочной системы
💎 Обнаружение камней (почки, мочевой пузырь)
💉 Оценка почечного кровотока
🔥 При остром пиелонефрите: отёк почек
🕳 При хроническом: утоншение паренхимы

🧪 Комплексное нефроурологическое обследование

Проводится в ремиссии, если:
- выявлены структурные аномалии на УЗИ
- 1 эпизод ИМП у мальчика
- 2 эпизода у девочки

🧰 Включает:

Метод 👓	Цель исследования 🎯
Микционная цистография	Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса, обструкции, дивертикулов
Экскреторная урография	Оценка строения, размеров, подвижности почек, чашечно-лоханочной системы
Нефросцинтиграфия	Функциональная оценка почек (динамика/статика)
Цистометрия, урофлоуметрия	Исследование уродинамики нижних мочевых путей
Цистоскопия	Осмотр слизистой мочевого пузыря, устьев мочеточников
МРТ-урография	Высокоточная визуализация

♻️ Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

“Обратный ток мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути”

🔐 Механизмы нормальной защиты:

🔄 Косое вхождение мочеточника в пузырь
📏 Нормальная длина подслизистого сегмента (соотношение 2:1)
↕️ Соотношение длины к диаметру мочеточника

⚠️ Нарушения:

Анатомические дефекты (укорочение интрамурального сегмента, экзотопия устья)
Функциональные: дискоординация мышц пузыря и устьев
🧬 Генетическая предрасположенность

🎯 Самая частая причина пиелонефрита у детей — ПМР (📈 35–68%)

📊 Классификация ПМР (по микционной цистографии)

Степень PМР 🔢	Описание 📝
I	Рефлюкс не достигает лоханки, расширен только мочеточник
II	Достигает лоханки, ЧЛС не расширена
III	Умеренное расширение ЧЛС и мочеточника, незначительная деформация форниксов
IV	Расширение, изгиб мочеточника, сглаживание форниксов, сосочки сохранены
V	Сильное расширение, изгиб, утрата форниксов и сосочков, внутрипочечный ПМР

“При любой степени ПМР — риск морфо-функциональных изменений почки и замедления её роста”

⚠️ Рефлюкс-нефропатия

Фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы на фоне ПМР

🎯 Причины:

📈 Повышенное внутрилоханочное давление
🔄 Обратный ток мочи в паренхиму
💢 Нарушение кровообращения → ишемия тканей

🧠 Потеря функции не всегда соответствует степени ПМР → важна оценка функции каждой почки

🧬 Дифференциальная диагностика

🔍 Острая ИМП vs:

Аппендицит
Кишечные инфекции
Сепсис

🧬 Хронический пиелонефрит vs:

Хронический гломерулонефрит (латентный)
Хронический интерстициальный нефрит (абактериальный)
Воспалительные заболевания половых органов (вульвит, баланит)

🧪 При изолированной лейкоцитурии — исключают туберкулёз почек
⚠️ В стадии ХПН — диагностика затруднена

💊 ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

🎯 ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

🛑 Устранение симптомов и эрадикация возбудителя
♻️ Восстановление уродинамики
⚠️ Профилактика осложнений и рубцевания
🔁 Предотвращение рецидивов
🛠 Коррекция органической/функциональной уропатии

📌 Общие принципы лечения

Учитываются: локализация, тяжесть, этиология, антибиотикограмма, возраст, фоновые уропатии
🛌 При тяжёлом течении — постельный режим, обильное питьё (+50% от нормы)
🍉 Диета: исключить острое, жареное, добавить фрукты/овощи (арбуз, дыня, кабачки)
💧 При необходимости — инфузионная терапия

💉 Антибактериальная терапия — основа лечения

“Стартовая терапия чаще эмпирическая — до получения результатов посева (48–72 ч)”

📍 Принципы подбора препарата:

Широкий спектр действия
Бактерицидный эффект
Выведение через почки
Накопление в паренхиме
Минимальная нефротоксичность

🔥 Лечение острого пиелонефрита (фебрильная ИМП)

🧪 Препараты 1-го выбора:

Группа 💊	Препараты 📋
Цефалоспорины III пок.	💊 Цефтибутен (9 мг/кг/сут), Цефиксим (8 мг/кг/сут), Цефотаксим, Цефтазидим
Ингибиторозащищённые АП	💊 Амоксициллин + клавуланат (40–60 мг/кг/сут)

🔁 Ступенчатая схема:

🧴 Парентерально 3–5 дней
💊 Затем перорально до конца курса (10–14 дней)

📍 При лёгкой ИМП — возможно сразу пероральное лечение (в т.ч. цефуроксим — II поколение)

🧪 Эффективность терапии:

🌡 Нормализация температуры
😌 Улучшение самочувствия
📉 Уменьшение клинических проявлений
🧫 Стерильная моча через 1–3 дня

🚨 Тактика при неэффективности лечения (через 3 дня):

📊 Коррекция терапии по результатам антибиотикограммы
🖥 Повторное УЗИ для исключения обструкции, абсцессов
🧫 Повторный посев мочи

📉 Часто неэффективность — при осложнённой ИМП, полирезистентной флоре

🧰 Препараты 2-й линии (стационар):

Группа 💊	Примеры 🧬
Цефалоспорины IV пок.	Цефепим
Карбапенемы	Имипенем, Меропенем, Эртапенем
Аминогликозиды	Амикацин, Нетилмицин
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин, Левофлоксацин (при угрозе жизни)
Гликопептиды, оксазолидиноны	При энтерококковой этиологии

💊 Лечение цистита

🔹 Острый и обострения ХЦ

Препарат 💊	Комментарий 📎
Фосфомицин	Однократно, дети >5 лет
Фуразидин, Нитрофурантоин	5–7 мг/кг/сут, курс 5–7 дней
Ко-тримоксазол	Альтернатива при неэффективности других средств
Цефалоспорины 2–3 пок.	При тяжёлых случаях

🔸 Хронический буллёзный/фибринозный цистит

📥 Инстилляции в мочевой пузырь:

0,25% нитрат серебра, 0,5–1% протаргол, 1–2% колларгол
💧 Димексид и др.

🧲 Физиотерапия: токи надтональной частоты (снижение боли, улучшение кровообращения)

🔁 Профилактика рецидивов

📋 Немедикаментозные меры:

Мера 🧴	Зачем? 🎯
💧 Увеличение потребления воды	Стимуляция диуреза
⏱ Регулярное мочеиспускание	Профилактика застоя
🧼 Интимная гигиена	Уход + навыки
🛑 Лечение вульвитов/фимоза	Исключение очагов инфекции
🧬 Коррекция дисбиоза	Нормализация биоценоза
🧤 Асептика при процедурах	Профилактика нозокомиальных инфекций

💉 Медикаментозно:

🔹 Нитрофураны — короткие курсы (5–7 дней) при фоновой уропатии
🌿 Фитотерапия (Канефрон Н, настои трав: хвощ, брусника, толокнянка)
🛡 Иммунопрофилактика: Уро-Ваксом — лиофилизат E. coli (3 мес, >4 лет)

✅ Прогноз

“Зависит от локализации ИМП, своевременности и эффективности терапии”

Форма ИМП ⚠️	Возможные исходы 🧩
Неосложнённая	Благоприятный, редко приводит к ХБП
Хронический обструктивный	Риск рубцевания, ХПН
Хронический цистит	Может → склероз ПМС, развитие ПМР