ХОБЛ — это хроническое воспалительное заболевание, обусловленное внешними (экологическими) факторами, с поражением дистальных дыхательных путей и лёгочной паренхимы → эмфизема → частично обратимая бронхиальная обструкция и хроническая дыхательная недостаточность.
🎯 Основные характеристики:
“ХОБЛ стала причиной смерти 2,74 млн человек и смертность продолжает расти” 📈
🎯 Факты:
| Стадия 🔢 | Показатели функции дыхания 📉 | Симптомы 💬 |
|---|---|---|
| I — Лёгкая | ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ₁ > 80% должного | Кашель нерегулярный, одышка при нагрузке или отсутствует |
| II — Среднетяжёлая | ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%; 50% < ОФВ₁ < 80% | Постоянный кашель, мокрота по утрам, одышка при нагрузке |
| III — Тяжёлая | ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%; 30% < ОФВ₁ < 50% | Кашель, одышка в покое, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры |
| IV — Крайне тяжёлая | ОФВ₁ < 30% или < 50% + дыхательная/серд. нед. | Тяжёлая дыхательная и правожелудочковая недостаточность |
📌 Все значения — после ингаляции бронходилататора
🎯 Основные факторы риска:
🧒 Детские факторы:
🧬 Генетические причины:
| Генетический фактор 🧬 | Описание 📚 |
|---|---|
| α₁-антитрипсин (PI, AAT) | Дефицит → повреждение лёгочной ткани (14q32.1) |
| α₂-макроглобулин | Дефицит (12р13.3–р12.3) |
“Основу патогенеза составляет нарушение мукоцилиарного клиренса, способствующее застою слизи и колонизации микроорганизмами.”
Хроническое воспаление 🦠:
Нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты → медиаторы воспаления:
миелопероксидаза, нейтрофильная эластаза, металлопротеиназы, ИЛ, ФНО-α
Оксидативный стресс ⚡:
Нарушение баланса протеолиз/антипротеолиз и оксиданты/антиоксиданты
Обратимая:
Необратимая:
“Сопровождается редукцией сосудистой сети и вентиляционно-перфузионными нарушениями.”
🎯 В итоге:
“ХОБЛ следует заподозрить при кашле >3 мес в году в течение ≥2 лет и/или одышке у пациентов с факторами риска.”
🎯 Основные факторы риска:
Индекс курящего = (сигарет в день × лет) ÷ 20
≥10 пачка/лет — достоверный риск развития ХОБЛ
| Симптом ⚠️ | Особенности 🧾 |
|---|---|
| Кашель | Ранний симптом (40–50 лет), чаще по утрам, может быть постоянным или перемежающимся |
| Мокрота | Слизистая, по утрам, < 50 мл/сут; гнойная → обострение |
| Гемоптизис | Прожилки крови возможны при ХОБЛ, но требуются исключить рак, ТБ, бронхоэктазы |
| Одышка | Кардинальный симптом, появляется позже кашля, прогрессирует |
🎯 В зависимости от стадии:
“Системное воспаление влияет на выживаемость и клиническую картину.”
| Проявление 🧬 | Описание ⚠️ |
|---|---|
| Потеря массы тела | Из-за снижения мышечной массы 🏋️♂️ |
| Остеопороз | Результат системного воспаления 🦴 |
| Анемия | Возможна наряду с полицитемией |
| Сердечно-сосудистые риски | Повышены из-за хронического воспаления ❤️🔥 |
| Невропсихические расстройства | Депрессия, страхи, ухудшение памяти 🧠 |
ХОБЛ часто сочетается с:
| Тип 💡 | Характеристики 📋 |
|---|---|
| Эмфизематозная форма | Одышка, потеря массы тела, кашель и мокрота минимальны. Цианоза нет → «розовые пыхтелки» |
| Бронхитическая форма | Продуктивный кашель, выраженная гипоксия, лёгочное сердце → «синие одутловатые» |
🧠 Обычно наблюдаются смешанные формы, но с преобладанием одной из двух.
“Ухудшение симптомов и функции лёгких, развивающееся внезапно или постепенно, продолжительностью ≥3–5 дней.”
“Это основной диагностический метод, определяющий: наличие ХОБЛ, его тяжесть, эффективность терапии, прогноз и трудоспособность.”
🎯 Основные показатели:
| Показатель 📊 | Значение при ХОБЛ ⚠️ |
|---|---|
| ОФВ₁/ФЖЕЛ | < 70% — независимо от стадии ХОБЛ |
| ОФВ₁ | Может быть > 80% даже при обструкции |
| Обструкция хроническая | Если фиксируется ≥3 раза в год несмотря на терапию |
Проводится при первичном обследовании.
| Препарат 💊 | Дозировка | Время оценки 📅 |
|---|---|---|
| Сальбутамол | 400 мкг | Через 20–30 мин |
| Фенотерол | 400 мкг | Через 20–30 мин |
| Ипратропия бромид | 80 мкг | Через 40–45 мин |
| Фенотерол + ипратропия бромид | 50 + 20 мкг | Через 40–45 мин |
✅ Положительный результат:
Прирост ОФВ₁ > 12% или > 200 мл — признак обратимости обструкции (бронхиальная астма)
При ХОБЛ прирост < 12% → обструкция необратима
“Простой и быстрый метод оценки бронхиальной проходимости, но низкочувствительный.”
🛠 Применение:
| Метод 🔬 | Назначение 💡 |
|---|---|
| Бодиплетизмография | Измерение остаточного объёма и других статических объёмов лёгких |
| DLCO (диффузионная способность CO) | Выявление эмфиземы при обструкции дыхательных путей |
“Используется для исключения других заболеваний: рак, ТБ, пневмония, пневмоторакс и др.”
🔁 Назначается:
Позволяет:
📌 Что можно выявить:
🎯 Дифференциация с раком, другими бронхолёгочными заболеваниями
| Метод ❤️ | Цель 📋 |
|---|---|
| ЭКГ | Выявление гипертрофии правых отделов, БПНПГ, исключение ИБС |
| ЭхоКГ | Диагностика лёгочной гипертензии, дисфункции правых/левых отделов |
“Проводится при несоответствии жалоб выраженности обструкции по ОФВ₁.”
🔬 Метод:
| Метод 💨 | Назначение 💡 |
|---|---|
| Пульсоксиметрия | Контроль сатурации кислорода (SрO₂) — монитор дыхательной недостаточности |
| Газы артериальной крови | При ОФВ₁ <50%, нарастающей одышке и/или тяжёлой дыхательной недостаточности |
| Состояние 📊 | Особенности 📋 |
|---|---|
| Обострение | Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, ↑ СОЭ |
| Гипоксемия | Полицитемия: ↑ эритроциты, ↑ гемоглобин, ↑ гематокрит |
| Хроническое воспаление | Возможна анемия (воспалительного генеза) |
Показан при неуклонном прогрессировании воспаления → проверка на иммунодефицит.
| Метод 🔍 | Назначение 🧬 |
|---|---|
| Цитология | Характер воспаления, поиск атипичных клеток (искл. рак) |
| Бактериология | Выявление возбудителя при продуктивном кашле, определение чувствительности |
“Главный признак — обратимость бронхиальной обструкции.”
| Заболевание 📋 | Диагностический признак 🧭 |
|---|---|
| Бронхиальная астма | ОФВ₁ ↑ >15% или >200 мл после бронхолитика |
| ХОБЛ | ОФВ₁ ↑ <15% или <200 мл после бронхолитика |
| ТЭЛА, отёк лёгких, ОДН | Дифференцируются при обострении |
🎯 Цели терапии:
“Прекращение курения — первый и важнейший шаг лечения.”
| Мера 📌 | Цель 🎯 |
|---|---|
| Отказ от курения 🚭 | Единственный способ замедлить прогрессирование |
| Борьба с поллютантами 🏭🏠 | Устранение влияния производственных, атмосферных и бытовых загрязнителей |
| Вакцинация 💉 | От гриппа и пневмококка — особенно важна при GOLD II–IV |
“Основу терапии составляют ингаляционные бронхолитики, даже при стабильной функции лёгких.”
| GOLD I | GOLD II | GOLD III | GOLD IV |
|---|---|---|---|
| O2 хир. методы | |||
| Ингаляционный ГК при частых обострениях | |||
| ≥ 1 длительно действующие бронхолитики + Реабилитация | |||
| короткодействующие бронхолитики при необходимости | |||
| Активное уменьшение факторов риска - отказ от курения, устранение профессиональных вредностей; вакцинация от гриппа | |||
| Препарат 💊 | Дозировка 💉 |
|---|---|
| Ипратропия бромид | 40 мкг × 4 р/день |
| Тиотропия бромид | 18 мкг 1 р/день (через хендихалер) |
| Сальбутамол | 100–200 мкг до 4 р/день |
| Фенотерол | 100–200 мкг до 4 р/день |
| Салметерол | 25–50 мкг 2 р/день |
| Формотерол | 4,5–12 мкг 2 р/день |
🎯 Предпочтение:
“Назначаются при ОФВ₁ <50% и ≥3 обострения за 3 года”
🔁 Эффективна комбинация с β₂-агонистами длительного действия:
| Комбинация 💊 | Состав |
|---|---|
| Салметерол + флутиказон | β₂-агонист + ГКС |
| Формотерол + будесонид | β₂-агонист + ГКС |
“Единственный метод, достоверно снижающий смертность при крайне тяжёлом ХОБЛ.”
🎯 Показания:
| Метод 🛠 | Цель 💡 |
|---|---|
| Буллэктомия | Паллиативная операция — уменьшение одышки, улучшение функций лёгких |
| Трансплантация лёгких | Крайне ограниченно — при очень тяжёлом течении ХОБЛ |
“Назначается на всех стадиях ХОБЛ.”
🎯 Эффекты:
“Каждое обострение = шаг в прогрессировании заболевания.”
| Обострение 🔄 | Где лечить 🏠🏥 |
|---|---|
| Лёгкое/среднетяжёлое | Амбулаторно |
| Тяжёлое | Стационар, ИВЛ, интенсивная терапия |
| Препарат 💊 | Дозировка 📋 |
|---|---|
| Преднизолон | 30–40 мг внутрь × 10–14 дней |
| Пульмикорт | 2 мг × 2 р/день (небулайзер) через 40–45 мин после Беродуала |
“Показаны при усилении одышки, ↑ объёма и гнойности мокроты.”
| Тип обострения 🔍 | Препараты 💊 |
|---|---|
| Неосложнённое | Амоксициллин (альт.: фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, макролиды) |
| Осложнённое / тяжёлое | Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорины III поколения |
📌 Путь введения:
| Метод 💨 | Показания и цели 🎯 |
|---|---|
| Кислород (катетеры/маска) | Поток 1–2 л/мин → FiO₂ 24–28% → РaO₂ > 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) |
| Неинвазивная ИВЛ (NIV) | При неэффективной оксигенотерапии |
| Инвазивная ИВЛ | Если NIV не работает или недоступна |
“Пациенты с ХОБЛ наблюдаются у терапевта не реже 1 раза в 6 мес.”
🎯 Меры:
| Вакцина 💉 | Кому и когда ⏰ |
|---|---|
| Пневмококковая | Ревакцинация > 65 лет, если первая доза была <65 лет и прошло ≥5 лет |
| Против гриппа | Ежегодно, особенно в сезоны повышения заболеваемости |
🎯 Определяется:
| Признак ⚠️ | Значение 💡 |
|---|---|
| Нарушения питания | Потеря массы, саркопения |
| Лёгочное сердце | Признак тяжёлой лёгочной гипертензии |
| Гиперкапния | Нарушение вентиляции |
| Тахикардия | Прогностически неблагоприятный маркер |