Бронхиальная астма — хроническое воспалительное аллергическое заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью бронхов и обратимой обструкцией.

🌍 Эпидемиология

🎯 Распространённость: 1–18% (в популяции), **10–15% среди детей)
🎯 До 250 000 смертей в год
🎯 Половая зависимость:

• 👦 дети до 10 лет — чаще мальчики
• 👩 взрослые — чаще женщины

🧪 Классификация

🔹 По типу:

🔹 По течению:

• Приступный тип — классические эпизоды удушья, свистов, одышки
• Бесприступный тип — кашель (чаще у детей), иногда с хрипами

📊 Классификация по тяжести

🎯 Определять степень тяжести можно только до начала терапии

🔄 Фазы течения

🚨 Астматический статус

Status asthmaticus — тяжелый, угрожающий жизни приступ, не купирующийся обычными средствами в течение нескольких часов.

🎯 Признаки:

• ❌ отсутствие бронхиальной проходимости
• 💉 резистентность к β₂-агонистам
• 🧪 гипоксия, ацидоз, сухой кашель

📋 Оценка тяжести обострения

🧬 Этиология, патогенез и патоморфология бронхиальной астмы

⚠️ Этиология

“Бронхиальная астма возникает при взаимодействии предрасположенности и триггеров”

🔹 Факторы риска (предрасполагающие)

🎯 Наследственность
🎯 Контакт с аллергенами
🎯 Биологические дефекты (нервной, эндокринной, иммунной систем)

📌 Группы генов, участвующих в развитии БА:

🔹 Внешние триггеры

🔗 Схема: развитие болезни

🧠 Патогенез

“В основе — хроническое воспаление бронхов, приводящее к гиперреактивности и обструкции”

Типы воспаления:

• 🔬 Аллергическое (IgE-зависимое)
• 🦠 Инфекционное (вирусы, бактерии)
• 🧠 Нейрогенное
• ☢️ Токсическое / ирритантное
• 🔁 Смешанное

🔥 Механизмы:

📊 Формы обструкции

🔬 Патоморфология

“БА сопровождается ремоделированием бронхов и выраженным воспалением”

Характерные изменения:

🎯 Слизистые пробки
🎯 Отёк слизистой
🎯 Гиперплазия гладких мышц
🎯 Утолщение базальной мембраны
🎯 Эозинофильная инфильтрация
🎯 Слущивание эпителия

“При бронхиальной астме нет признаков бронхиолита, фиброза или гранулематоза — это важный дифференциальный критерий”

📌 Дополнительные исследования:

• Бронхиальная биопсия — слущенный эпителий, утолщение мембраны
• БАЛ (бронхоальвеолярный лаваж) — ↑ тучных, эпителиальных клеток, особенно утром при ночных приступах
• КТ — исключение эмфиземы и хронических заболеваний

🩺 Клиническая картина и диагностика бронхиальной астмы

“Бронхиальная астма — заболевание с переменной клинической картиной. Часто диагностируется поздно, т.к. симптомы могут отсутствовать между приступами.”

😷 Жалобы и анамнез

🎯 Основные симптомы:

• Экспираторная одышка
• Удушье
• Кашель (особенно ночью/утром)
• Свистящие хрипы (дистанционные)
• Чувство сдавления в груди

🎯 Симптомы:

• Возникают эпизодически
• Купируются самостоятельно или после бронходилататоров
• Часто связаны с триггерами (аллергены, ОРВИ, холод, запахи)

🧬 Анамнез:

• Повторные обострения после провокаций
• Сезонность симптомов
• Аллергии у пациента и родственников

👩‍⚕️ Объективные признаки

🎯 Внимание: даже при тяжёлом приступе хрипы могут отсутствовать (вовлечение мелких бронхов)!

🧬 Диагностика аллергической (атопической) формы

🎯 Ключ — аллергологический анамнез:

📌 Доп. методы:

• Кожные пробы (прик-тесты, скарификационные)
• IgE-специфические тесты (сыворотка крови)

❗ Возможны ложноположительные и ложноотрицательные пробы

🔍 Диагностика неатопической формы

🎯 Особенности:

• Влияние физических факторов (погода, холод, ветер)
• Эмоциональные триггеры
• Инфекции ВДП, грипп, ангина
• Связь с менструациями, беременностью
• Курение, ХОБЛ, синуситы

Клинико-патогенетические варианты:

Чем больше вариантов сочетается у пациента — тем тяжелее течение болезни

📊 Таблица: Сравнение атопической и неатопической астмы

🔬 Диагностика бронхиальной астмы: лабораторные и инструментальные методы

🧪 Лабораторные исследования

🎯 Важны для оценки воспаления, эозинофилии и гипоксии:

📏 Инструментальные исследования

📈 Пикфлоуметрия

“Простой и обязательный метод для ежедневного контроля ПСВ у всех больных БА”

🎯 Показывает:

• Уровень и колебания ПСВ
• Ранние признаки обострения
• Эффективность лечения
• Возможную профессиональную БА

📌 Выполняется 2 раза в день, данные фиксируются в дневнике 📊

💨 Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)

🎯 Ключевые показатели:

🩻 Рентген грудной клетки

🎯 Не специфичен для БА, но помогает исключить другие болезни:

👃 Обследование ЛОР-органов

🎯 Диагностика:

• Синуситов
• Полипов
• Хронического воспаления носа

📌 Методы:

• Цитограмма мазка из носа
• Риноскопия, ЛОР-консультация

📷 Бронхоскопия

“Назначается не рутинно, а при необходимости исключить другие патологии”

📌 Исключает:

• Трахеобронхиальную дискинезию
• Инородные тела
• Новообразования

🎯 Можно взять:

• Бакпосев мокроты
• Микологическое исследование
• Мазок на кислотоустойчивые бактерии (ТБ)

❤️ ЭКГ

🎯 Показывает:

• Перегрузку/гипертрофию правых отделов сердца
• Синусовую тахикардию
• Блокаду правой ножки пучка Гиса

📌 Особенно информативна при тяжёлом течении БА

🧠 Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы

“Различные формы БА отличаются патогенезом, ответом на терапию и клиническими проявлениями. Их правильная идентификация — ключ к эффективному лечению.”

🔥 Инфекционно-зависимый вариант

🎯 Возраст начала: чаще после 35–40 лет
🎯 Часто ассоциирован с: ХОБЛ, синуситами, полипами

Клиника:

• Постепенное развитие приступов, длительное течение
• Плохо купируются В₂-агонистами
• Часто — кашель, субфебрилитет, озноб, потливость ночью
• Стойкая бронхиальная обструкция

Исследования:

💊 Стероидозависимый вариант

🎯 Характеризуется:

• Ухудшением при отмене/снижении дозы глюкокортикоидов
• Часто — ГК-резистентность или недостаточность

Возможные причины:

• Надпочечниковая недостаточность
• Вненадпочечниковая недостаточность
• Нарушение рецепторов кортизола

Осложнения от терапии:

• Иценко-Кушинг, остеопороз, ГИ, гипергликемия, язвы, психозы

Диагностика:

♀️ Дизовариальный вариант

🎯 Связан с менструальным циклом (предменструальное обострение)

Клиника:

• Усиление удушья, кашля, одышки перед месячными
• Симптомы ПМС: мигрень, пастозность, смена настроения

Диагностика:

• Базальная температура + кольпоцитология
• Уровни эстрадиола и прогестерона по фазам цикла

🌀 Холинергический (ваготонический) вариант

🎯 Возникает у пожилых, спустя годы болезни
🎯 Ведущий симптом — обильный слизистый кашель (до 500 мл/сут)

Клиника:

• Продуктивный кашель, “влажная астма”
• Бронхоспазм от холода, запахов, нагрузок
• Гиперваготония: потливость, брадикардия, АГ, язва

🧠 Нервно-психический вариант

“Форма адаптационного поведения или реакция на стресс”

Клиника:

• Провоцируется конфликтами, переживаниями, социальным давлением

Типы:

Диагностика: опросники, психодиагностические шкалы

💥 «Аспириновая» астма

🎯 Механизм: нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, ↑ лейкотриены
🎯 Аспириновая триада:

• БА
• Полипоз носа
• Непереносимость НПВС

“Приём аспирина вызывает приступ удушья”

Диагностика: проба с ацетилсалициловой кислотой в стационаре

🧬 Аутоиммунная бронхиальная астма

🎯 Самая тяжёлая форма, у 0,5–1% пациентов

Признаки:

• Тяжёлое, рецидивирующее течение
• Формирование ГК-зависимости и ГК-резистентности

Диагностика:

• Антитела к лёгочной ткани
• ЦИК
• ↑ Кислая фосфатаза

🧓 Особые формы

Бронхиальная астма у пожилых

🎯 Проблемы:

• Сложная дифференциация с ХОБЛ, ИБС
• Меньше β₂-рецепторов — ↓эффективность бронхолитиков
• Высокий риск осложнений

🏭 Профессиональная бронхиальная астма

🎯 Причина: воздействие >200 производственных аллергенов

Признаки:

• Симптомы появляются только на работе
• Исчезают вне производства

Диагностика:

• Пикфлоуметрия на работе / дома
• Специфические ингаляционные пробы

🚨 Астматический статус

“Тяжёлое угрожающее жизни обострение БА, не реагирует на обычную терапию”

Клиника:

• Резкая одышка, тревога, “страх смерти”
• Поза с опорой на руки
• Длительный выдох
• Мышечное участие
• Хрипы → “немые лёгкие” — крайняя обструкция

⚠️ Осложнения

🩺 Диагностика и дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

“Бронхиальная астма — клинический диагноз, основанный на симптомах, данных анамнеза, ФВД и аллергологического статуса.”
При отсутствии бронхиальной обструкции, суточных колебаний ПСВ и гиперреактивности бронхов, диагноз БА исключается.

📌 5 признаков, достоверно подтверждающих диагноз БА

🎯 Диагноз «бронхиальная астма» считается несомненным, если присутствуют все признаки:

🔬 Дифференциальная диагностика

Таблица: БА vs ХОБЛ vs эмфизема

🧪 БА vs гипервентиляционный синдром (ГВС)

🎯 ГВС сопровождается:

• повышенной нервно-мышечной возбудимостью
• гипокапнией
• фобиями, тревожными расстройствами

🗣️ Другие состояния, имитирующие БА

🩻 При инфильтратах на рентгене — исключить:

• Инфекционные поражения (типичные, атипичные пневмонии)
• Аллергический бронхолегочный аспергиллёз
• Эозинофильные инфильтраты
• Синдром Черджа-Стросс (аллергический гранулематоз с ангиитом)

📚 Примеры формулировок диагноза

🌬️ Лечение бронхиальной астмы

🎯 Основные цели терапии

• Формирование и поддержание ремиссии
• Обеспечение нормального качества жизни 💪
• Сохранение физической активности

Контроль БА возможен у большинства пациентов при соблюдении терапии.

🛠️ Тактика лечения

🎯 Цели лечения

“Контроль БА — минимальные симптомы, редкие обострения, отсутствие ограничений, нормальные показатели ОФВ/ПСВ.”

🧭 Критерии контроля БА

• 🎯 Минимальная выраженность симптомов (в идеале — отсутствие)
• 💤 Минимум ночных симптомов
• 🚑 Редкие обострения, отсутствие экстренной помощи
• 💊 Минимум потребности в β₂-агонистах (по необходимости)
• 🏃‍♂️ Отсутствие ограничений активности
• 📈 Суточные колебания ОФВ / ПСВ < 20%
• 🫁 Нормальные показатели ОФВ / ПСВ
• ❌ Минимум побочных эффектов ЛС

🧩 Компоненты ведения БА

• 👥 Обучение пациента — формирование партнёрства в ведении болезни
• 📊 Оценка тяжести и мониторинг — по симптомам и функциям лёгких (пикфлоуметрия для тяжёлых форм)
• 🚫 Исключение триггеров и факторов риска
• 🧪 Индивидуальный план лекарственной терапии (стратегическая терапия)
• 🚨 Индивидуальный план купирования обострений (тактическая терапия)
• 📅 Регулярное наблюдение

🎓 Образовательные программы — «Школы астмы»

“Цель — научить пациента самостоятельно управлять течением БА.”

👨‍🏫 В рамках программ:

• Объяснение сути заболевания и триггеров
• Обучение профилактике приступов и использованию ЛС 💊
• Разработка письменного плана действий при приступе
• Доступ к медицинской помощи
• Навыки:
  • 🧴 Пользование дозированными ингаляторами и небулайзером
  • 📈 Ведение кривой ПСВ и пикфлоуметрия в домашних условиях

“Наибольшая эффективность — среди женщин, некурящих и социально благополучных пациентов.”

🚫 Элиминационная терапия

Цель: устранение аллергенов, вызывающих обострения.

💊 Медикаментозное лечение БА

🧠 Основные группы препаратов

🔥 Противовоспалительная терапия

🟠 Глюкокортикоиды (ГК)

🫁 Ингаляционные ГК — основа базисной терапии

“Уменьшают воспаление, гиперреактивность бронхов, риск обострений, смертность.”

Терапевтический эффект:

• 📉 Уменьшение симптомов БА
• 🧬 Снижение гиперреактивности
• 🚫 Предотвращение обострений
• 🧪 Улучшение функции лёгких
• 🫀 Повышение качества жизни

📋 Формы и дозы

ДИ — дозир. ингалятор; ПИ — порошковый ингалятор; ДАИ — аэрозоль.

🧾 Особенности лечения ИГК

• Начинают с максимальной дозы, затем снижают
• 🕐 Эффект — через 7–10 дней
• 📅 Длительное применение (≥3 мес)
• 🚫 Отмена → ухудшение
• ⚡ Эффективны в комбинации с β₂-агонистами (Серетид*, Симбикорт*)

⚠️ Побочные эффекты (местные):

🟡 Системные ГК

Назначают при тяжёлом течении БА или снижении эффекта от терапии.

Побочные эффекты:

• Синдром Иценко-Кушинга
• Язвы желудка
• Стероидный диабет
• Остеопороз
• Миопатия
• Психические нарушения

🔵 Стабилизаторы мембран тучных клеток

Предотвращают высвобождение гистамина, эффективны у детей.

✅ Побочные эффекты минимальны

🟢 Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

“Снижают воспаление и бронхоспазм, усиливают эффект ГК.”

🧬 Омализумаб (Ксолар*) — терапия тяжёлой БА

Рекомбинантный IgG-моноклональный анти-IgE-препарат

Показания:

• 🧪 Тяжёлая атопическая БА
• Положительные кожные / in vitro тесты
• ОФВ < 80%, частые симптомы и обострения

📌 Особенности:

• Подкожно каждые 2–4 недели
• Доза зависит от массы тела и IgE
• ❗ Только при подтверждённой IgE-зависимой БА

🛑 Бронхорасширяющие препараты

Обладают симптоматическим эффектом, частота приёма — критерий эффективности базиса.

🧨 β₂-Агонисты короткого действия

⏳ β₂-Агонисты длительного действия

Длительность до 12 часов, применять только в сочетании с ИГК.

Побочные эффекты:

• Тахикардия, ишемия
• Бессонница, беспокойство
• Гипокалиемия, гипомагниемия
• Мышечная дрожь

🟤 М-холиноблокаторы

✅ Без кардиотоксичности, можно при ХОБЛ, ИБС, в пожилом возрасте

🔀 Комбинированные препараты

🧪 Теофиллины

⚠️ Побочные эффекты:

• Изжога, тошнота, гипотония
• Контроль содержания в крови обязателен
• В/в эуфиллин противопоказан при ИБС, тахикардии, СН

🧠 Оптимизация терапии бронхиальной астмы

📦 Блочная модель ведения пациента

🔹 Блок 1 — Первичный визит

• 📊 Оценка тяжести БА (ориентировочно, т.к. ПСВ колебания ≈ 7 дней)
• 💡 Учет предшествующей терапии
• 🏥 При необходимости — госпитализация
• 🎯 Цель: назначить вводный недельный период:
  • 📘 Дневник симптомов
  • 📈 Утренние и вечерние значения ПСВ
• 📑 Формируется план терапии:
  • Тактический (при обострении)
  • Стратегический (в фазу ремиссии)
• 👥 Больной подтверждает соблюдение плана, включая:
  • 💊 Лекарственные назначения
  • 🌿 Элиминационные меры
  • 🧘 Режим жизни

“Тактическая терапия — достижение ремиссии. Стратегическая — поддержание.”

🔹 Блок 2 — Повторный визит через 1 неделю

• ✅ Контроль выполнения назначений
• 🔄 Коррекция терапии при необходимости

🔹 Блок 3 — Мониторинг 2 недели

• 📘 Ведение дневника симптомов и ПСВ
• 💬 Анализ эффективности терапии

“Частота последующих визитов зависит от успеха лечения.”

📈 Ступенчатый подход к терапии

“Принцип: максимальный контроль — минимальное количество ЛС.”

• ⬆️ Ступень вверх — при ухудшении, учитывают:
  • 💊 Правильность приёма ЛС
  • ⚠️ Контакт с аллергенами
• ⬇️ Ступень вниз — при ремиссии ≥ 3 мес, постепенно, под контролем

🧱 Таблица: Ступени терапии и препараты

📝 На всех ступенях — при необходимости ингаляционный В₂-агонист короткого действия (до 3–4 р/д)

🧬 Индивидуализация терапии по клиническому типу

🚑 Астматический статус — неотложная помощь

“Пациент должен быть госпитализирован в реанимацию!”

🔸 Основные меры

• 🧪 Мониторинг: ФВД (каждые 15–30 мин), ОФВ, кислородный пульс
• 💨 Ингаляции В₂-агонистов короткого действия через небулайзер ± м-холиноблокаторы
• 💉 ГК внутривенно или внутрь:
  • Метилпреднизолон 60–125 мг в/в каждые 6–8 ч
  • Преднизолон 30–60 мг внутрь каждые 6 ч
• 🧬 Оксигенотерапия
• ❌ Ограниченная роль метилксантинов — контролировать уровень в крови!
• 💨 При тяжёлом приступе:
  • Ингаляции гелий + кислород
  • Введение MgSO₄ в/в
  • Неинвазивная вентиляция
  • При ухудшении — ИВЛ (по жизненным показаниям)

“Цель ИВЛ — поддержание оксигенации, нормализация рН, профилактика осложнений.”

🛌 Пациент остаётся в стационаре до:

• ✨ Отсутствия ночных приступов
• 📉 Снижения потребности в В₂-агонистах до 3–4 ингаляций в сутки

🤰 Бронхиальная астма и беременность

• 📊 1 из 100 беременных страдает БА
• ⚠️ 1 из 500 — тяжёлое течение с угрозой для матери и плода

📈 Течение БА во время беременности

“Адекватный контроль исключает повышение риска гестозов и кровотечений.”

📉 Риски при БА:

• 🤱 Дети с низкой массой тела
• 🏥 Частая необходимость оперативного родоразрешения

🎯 Принципы ведения:

• 📅 Соблюдение режима
• 🌿 Элиминация аллергенов
• 💊 Лекарственная терапия по тяжести и индивидуальной переносимости

❗ Несоблюдение рекомендаций = риск для матери и плода

🛠️ БА и оперативные вмешательства

“БА увеличивает риск осложнений во время и после операций.”

🧪 Факторы риска:

• 🛑 Острая обструкция дыхательных путей → гипоксемия, гиперкапния
• 💨 Интубация → возможный бронхоспазм
• 💉 Некоторые ЛС (морфин, тримеперидин) → провокаторы бронхоспазма
• 😣 Боль и тяжёлая обструкция → ухудшение откашливания, риск пневмонии

📋 Подготовка к операции

⚙️ Труднокурабельные формы БА

“Связаны с сочетанием нескольких патогенетических вариантов и сопутствующих заболеваний.”

❌ Варианты с низкой курабельностью

• 🧬 Инфекционно-зависимая БА
• 💉 Стероидозависимая
• 💊 Аспириновая
• 🧪 Аутоиммунная
• 🔁 Смешанные формы

📍 Требуют лечения в специализированных отделениях (пульмо/аллерго)

⚠️ Факторы, снижающие эффективность лечения

“Успех лечения зависит от коррекции этих состояний и соблюдения рекомендаций.”

🎯 Контроль бронхиальной астмы

“Эффективное лечение = стабильный контроль состояния пациента.”

Контроль БА оценивают по трём уровням (по GINA, 2007):

🟢 Контролируемая

🟡 Частично контролируемая

🔴 Неконтролируемая

📊 Таблица: Уровни контроля БА

⚙️ Подход к терапии в зависимости от уровня контроля

“Используйте GINA-алгоритм для подбора ступени лечения в зависимости от контроля.”

📈 Причины неэффективности терапии

• 😷 Низкая курабельность БА
• ♻️ Коморбидная патология (ХОБЛ, ГЭРБ, ожирение и др.)
• 🚬 Контакт с аллергенами, плохие условия труда и быта
• ⚖️ Нарушение режима, плохая комплаентность
• ❌ Дефекты элиминационной терапии

📅 Диспансеризация

“Наблюдение = ключ к контролю и снижению обострений.”

🩺 Кто наблюдает:

• 👨‍⚕️ Терапевт — при стабильном течении (осмотр раз в 3 мес)
• 👃 Пульмонолог / аллерголог — при обострениях или тяжёлом течении

🧪 Показания к углублённому наблюдению:

🔮 Прогноз при БА

“Прогноз зависит от своевременного выявления, образования и самоконтроля.”

Условия благоприятного прогноза:

• 🧠 Образованность пациента
• 🧘 Самоконтроль (ведение дневника симптомов, ПСВ)
• ⏰ Своевременное обращение за медпомощью
• ⚠️ Устранение триггеров