🧠 Определение и общие сведения

Атопический дерматит— мультифакториальное воспалительное заболевание кожи с хроническим рецидивирующим течением и характерным зудом.

• Возрастная специфика: типично начинается в раннем детстве, может сохраняться или возвращаться во взрослом возрасте
• Локализация и морфология очагов различаются по возрасту
• 🎯 Сильно снижает качество жизни пациента и его семьи

🎯 Часто сочетается с:

• Бронхиальной астмой (БА)
• Аллергическим ринитом
• Аллергическим конъюнктивитом
• Пищевой аллергией

---

📊 Актуальность

“Атопический дерматит — одно из наиболее распространённых аллергических заболеваний у детей.”

Возраст 🧒	Распространённость 📈
0–1 год	5,5–30,8%
6–7 лет	9,0–28,5%
13–14 лет	6,7–20,7%

🎯 В 80% случаев начинается в первый год жизни
🎯 У большинства — спонтанная ремиссия после 5 лет
🎯 Удельный вес в структуре аллергий — 20–73% в зависимости от региона

---

🧬 Этиология

“Этиологическая структура меняется с возрастом пациента.”

🎯 Основные триггеры

• В раннем возрасте — пищевые аллергены
• Позже — аэроаллергены, бактериальные и грибковые

📈 Из-за нарушений кожного барьера происходит:

• Расширение спектра сенсибилизации
• Увеличение числа эффекторных зон

---

📋 Таблица 5.6. Причинно-значимые аллергены

🥗 Пищевые	🌬 Аэроаллергены	🧫 Бактерии	🍄 Грибы
Молоко	Пыльца растений	Staphylococcus aureus	Malassezia furfur
Яйцо	Клещи пыли	Streptococcus	Candida
Пшеница	Эпидермис животных		Споры плесени
Орехи	Тараканы
Соя
Рыба

---

🍳 Пищевые аллергены — подробнее

“Пищевая сенсибилизация — ключевой фактор у детей раннего возраста.”

🔬 Наиболее аллергенные компоненты:

Продукт 🍽	Аллергены 🔬
Молоко	β-лактоглобулин, казеин
Яйца	Овомукоид, овальбумин, ливетин
Рыба, ракообразные	Белки с высокой активностью
Бобовые	Арахис, соя, горошек
Злаки	Глютен, глиадин, альбумин, глобулин

🎯 Также возможна сенсибилизация к:

• Томатам 🍅, цитрусовым 🍊, клубнике 🍓, моркови 🥕
• Мясу (говядина, курица, утка, свинина)
• Злаковым крупам (гречка, овёс, перловка)

📌 У детей до года важна незрелость ЖКТ:

• 🔻 Недостаток ферментов
• 🔻 Слабая барьерная функция

---

🌬 Другие аллергены (по мере взросления)

• Аэроаллергены: пыльца 🌾, пылевые клещи (Dermatophagoides spp.), перхоть животных 🐶
• Бактериальные аллергены: энтеротоксины А и В S. aureus
• Грибковые аллергены: плесневые споры, Malassezia, Candida

🎯 У детей с тяжёлым течением кожа часто колонизирована золотистым стафилококком

---

🔬 ПАТОГЕНЕЗ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

🧬 Иммунные механизмы

“Атопический дерматит — IgE-опосредованное и клеточно-опосредованное заболевание.”

🎯 Основные типы реакций:

• IgE-зависимая — развивается в ответ на пищевые аллергены в раннем возрасте
• Клеточно-опосредованная (Th1-тип) — возникает при хроническом течении

---

🔄 Две фазы патогенеза

Фаза 🔍	Механизмы ⚙️
Сенсибилизация	Пролиферация B-лимфоцитов (→ IgE-продуцирующие клетки), T-лимфоцитов (→ Th2)
Манифестация	При повторном контакте — активация специфических Т-клеток в коже, развитие воспаления

🎯 Симптомы острого воспаления:

• Экссудация, отёк, гиперемия

---

🔁 Хроническое воспаление

“Сопровождается лихенификацией и утолщением рогового слоя кожи.”

• ⚙️ Происходит нарушение апоптоза кератиноцитов
• В глубоких слоях кожи активируются Th1-лимфоциты
• Формируется реакция замедленного типа

---

🌡 Клеточные взаимодействия и медиаторы

Этап 🧩	Клетки и медиаторы 🧪
Проникновение аллергенов	Клетки Лангерганса → миграция в дерму
Активация	Th2-лимфоциты → продукция цитокинов
Воспаление	IL-4, IL-13 → лейкоциты проникают в дерму и эпидермис
Повреждение барьера	🔻 Гидролипидная пленка кожи отсутствует

🎯 У больных кожа:

• Сухая
• Уязвима к аллергенам
• Обострение при прямом контакте с аллергенами (через кожу, дыхательные пути, ЖКТ)

---

🧬 Генетическая предрасположенность

“Атопический дерматит — полигенное заболевание, обусловленное сочетанием наследственных и средовых факторов.”

---

👶 Факторы риска у детей

🤰 Антенатальные:

• 🚫 Употребление продуктов с высокой аллергенной активностью
• 💊 Медикаменты, инфекции, осложнённая беременность
• 🚬 Курение, профессиональные вредности

🍼 Пери- и постнатальные:

• 🏥 Оперативные роды
• 🍼 Ранний переход на искусственное вскармливание
• ⚠️ Нарушение микробиоценоза и пищеварения
• 🍽️ Ошибки питания
• 😥 Хронический стресс

---

🏠 Факторы среды

Условия 🏠	Риски 📉
📈 Высокий уровень аэроаллергенов	Тяжёлое течение дерматита
🌫 Экологически неблагоприятные зоны	Непрерывно-рецидивирующее течение
🤧 Тяжёлые инфекции и антибиотики	Частый триггер манифестации
🧫 Нарушение микрофлоры кишечника	Снижение Th1/Th2-баланса

🎯 У подростков обострение часто вызывает:

• 😟 Стресс
• 💊 Некорректная медикаментозная терапия
• 🦠 Хронические инфекции

---

👁️ КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

📅 Возрастные стадии течения

“Клинические проявления зависят от возраста и стадий воспаления кожи.”

Стадия 🧒	Возраст ⏳	Особенности 🔍
Младенческая	0–2 года	Экссудативные поражения лица, щёк, лба; везикулы, корки, мокнутие
Детская	2–10 лет	Лихенификация, сухость кожи, складки, инфильтрация, расчесы
Подростковая и взрослая	Старше 10 лет	Диффузные очаги: лицо, шея, туловище, конечности; лихеноидные папулы, расчесы

🎯 В каждом периоде — свой морфотип, локализация и интенсивность воспаления

---

🔍 Клинико-морфологические формы (по Балаболкину и Гребенюку)

• Выделяются по:
  • Типу высыпаний
  • Локализации
  • Активности воспаления
  • Тяжести течения

---

📑 Диагностические критерии (Hanifin и Rajka, 1980)

Обязательные признаки (мин. 3) ✅
Зуд кожи
Сгибательная лихенификация (локтевые, коленные сгибы)
Начало в раннем детстве
Хроническое течение с улучшением летом

Вспомогательные признаки (≥1/3 больных) 🔍
Семейный анамнез атопии (БА, АР, АД)
Пищевая аллергия
Стрессовые факторы
Ксероз кожи
Гиперпигментация вокруг глаз
Складки Дени–Моргана
Белый дермографизм
Повышенный IgE, эозинофилия
Экзема кистей, сосков
Хейлит, заеды, околоушные трещины
Частые кожные инфекции
Фолликулярный кератоз
Глазные осложнения (катаракта и др.)

🎯 У ребёнка/подростка:

• Не менее 3 обязательных признаков
• Дополнительные — хотя бы у трети пациентов

---

🧪 Диагностика

“Цель — выявить причинно-значимые аллергены.”

Метод 🧪	Описание 📋
Аллергологический анамнез	Выявление триггеров в истории болезни
Диагностика in vitro	Определение IgE, молекулярные панели
Кожные пробы (в ремиссии)	Скарификационные и аппликационные тесты
Провокационные тесты	Под контролем врача, в стационаре

---

🧾 Дифференциальная диагностика

“Необходимо отличать от других кожных заболеваний.”

Дифференцируемые состояния ⚠️
Себорейный дерматит
Хронический лишай Видаля
Микробная (нумулярная) экзема
Строфулюс
Пеленочный дерматит
Аллергический дерматит
Эксфолиативная эритродермия Лейнера–Муссу
Ихтиоз
Трихофития туловища
Чесотка
Крапивница
Псориаз

---

💊 ЛЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

🚫 Устранение аллергенов и триггеров

“Основной принцип — устранение причинно-значимых аллергенов и неспецифических триггеров.”

---

🥗 Диетотерапия

Ситуация 🍽	Тактика 🛠
Пищевая аллергия (легкая–умеренная)	Элиминационная диета 2–4 недели, затем возможен возврат продуктов
Белки коровьего молока (у детей на ИВ/СВ)	Замена смеси на гидролизат (высокой степени) или безлактозный гидролизат при лактазной недостаточности
Грудное вскармливание	Кормящей матери — гипоаллергенная диета
Тяжёлая сенсибилизация к БКМ	Исключение на 6–12 месяцев

🎯 Учитывать перекрёстную аллергию:

• БКМ → обострение на говядину
• Яйца → реакция на курятину

⚠️ Пищевая аллергия — в 30–40% случаев при средней и тяжёлой форме у детей до 3 лет
⚠️ Необоснованная диета может ухудшить питание и качество жизни

---

🧴 Наружное лечение

“Только при лёгком течении — монотерапия. В остальных случаях — комплексный подход.”

💡 Лекарственные формы по активности:

Эмульсия (лосьон) < Крем < Мазь < Жирная мазь

Форма 💧	Показания 📋
Эмульсия, лосьон	Мокнутие, волосистая часть головы
Крем	Острые/подострые стадии, складки
Мазь	Хронические стадии, инфильтрация
Жирная мазь	Лихенификация, сухость кожи

🚫 Не рекомендовано:

• ❌ Фторсодержащие глюкокортикоиды детям до 3 лет (особенно в складках, на лице, в аногенитальной области)
• ❌ Окклюзионные повязки с гормональными средствами
• ❌ Применение гормонов до купирования пиодермии

---

🧪 Противовоспалительные препараты

Препарат 💊	Назначение 🛠
Топические ГКС	Основное наружное средство, курс — до 14 дней, иногда — до 4 недель
Ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус)	При неэффективности ГКС, хроническом течении
Антисептики	При вторичной инфекции
Антибиотики	При температуре, интоксикации — системно или наружно
Ацикловир	При герпетической экземе Капоши

🎯 Увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты):

• Восстанавливают барьер, уменьшают сухость и чувствительность кожи

---

🧬 Фармакотерапия

Группа 💊	Примеры	Назначение
Антигистаминные	Клемастин, хлоропирамин (1-е поколение), цетиризин, левоцетиризин (новое поколение)	Снижение зуда, гиперемии, отека
Системные ГКС	Преднизолон 1–2 мг/кг в/м, 4–7 дней	При тяжёлых обострениях
Иммуносупрессоры	Циклоспорин	При тяжёлых, резистентных формах

🎯 Дополнительно:

• Витамины B5 (Ca-пантотенат), B6 (пиридоксин)
• Антиоксиданты, энтеросорбенты, препараты для ЖКТ
• Физиотерапия: рефлексо-, магнито-, климатотерапия

---

📈 Прогноз

“Раннее начало лечения — залог благоприятного исхода.”

Условия 📊	Прогноз 🌤
Начало до 1 года, адекватное лечение	Выздоровление в 29–40% к 1,5 годам
Большинство детей	Выздоровление к 5 годам
Дебют после 2 лет или симптомы >5 лет	Менее благоприятно, возможен переход во взрослую форму