Мегалобластные анемии — группа заболеваний, при которых в красном костном мозге появляются мегалобласты— крупные клетки красного ряда с нарушенной структурой ядра и сохранённым синтезом РНК.
🧠 Причина — нарушение синтеза ДНК, что замедляет созревание клеток, увеличивает их размеры и вызывает избыточное накопление гемоглобина в цитоплазме.
Основные причины мегалобластного кроветворения — дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты.
Витамин b12-дефицитная анемия 💉
Этиология и патогенез 🧩
Основные механизмы
- Идиопатическая форма (пернициозная анемия) — нарушение выработки внутреннего фактора Касла, необходимого для всасывания В12.
- Пернициозная анемия — аутоиммунное заболевание с образованием АТ:
- к париетальным клеткам желудка
- к внутреннему фактору
- обычно сочетается с фундальным гастритом и ахлоргидрией
- Возможна при других аутоиммунных болезнях: СД, тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона, микседема.
- После тотальной гастрэктомии В12-дефицитная анемия развивается через 5–8 лет, пока не истощится запас в печени.
- Другие причины нарушения всасывания: хронический энтерит, терминальный илеит, дивертикулёз тонкой кишки, синдром слепой петли, инвазия широким лентецом, избыточный бактериальный рост.
Наследственные формы
| Форма | Особенности |
|---|
| Пернициозная анемия подростков | Полигландулярный аутоиммунный синдром |
| Ювенильная пернициозная анемия (Иммурслунд–Грасбек) | Относительная недостаточность всасывания В12 + протеинурия |
| Врожденная пернициозная анемия | Мутация гена GIF |
Биохимические последствия дефицита В12
- ↓ образование метилкобаламина → нарушение трансметилирования
- ↓ синтез метионина → нарушение образования компонентов миелина → демиелинизация
- ↓ образование активных метаболитов фолатов → мегалобластное кроветворение
Клиническая картина и диагностика 🔍
Общие проявления
- Развивается медленно, пациенты обращаются поздно (обычно спустя ≥15 месяцев).
- Симптомы анемии: слабость, утомляемость, сердцебиение при нагрузке.
- Кожа: лимонно-желтая, участки гипер- и гипопигментации (как витилиго).
- Возможны гепатоспленомегалия (незначительная), сниженный аппетит, дискомфорт в эпигастрии.
Поражение языка («лакованный язык») 👅
- У 50% — болезненность языка, воспаление, атрофия сосочков.
Желудочная секреция
- Часто стойкая ахлоргидрия.
Неврологические симптомы ⚡
Не коррелируют с тяжестью анемии.
Самое типичное:
- Фуникулярный миелоз (поражение задних и боковых столбов):
- утрата глубокой чувствительности
- заднестолбовая атаксия
- спастические парезы
- Возможны: полиневропатия, деменция, психозы, бред, галлюцинации.
Лабораторные данные 🧪
- Анемия — обычно гиперхромная
- Эритроциты: мегалоциты (>12 мкм), шизоциты
- Выраженные анизо- и пойкилоцитоз
- Лейкопения, гиперсегментация нейтрофилов
- Тромбоцитопения
- ↑ непрямой билирубин
- ↑ ЛДГ
- ↓ витамин B12 (<160 пг/мл)
Костный мозг
- Много мегалобластов
⚠️ Если пациент принимал В12 за несколько дней до пункции — мегалобластоз может исчезнуть.
Дифференциальная диагностика 🧬
| Состояние | Отличия |
|---|
| В12-дефицитная анемия | Неврологические симптомы, глоссит, снижение В12 |
| Фолиеводефицитная анемия | Нет неврологических нарушений |
| Острый эритробластный лейкоз | Нет анизо- и пойкилоцитоза, много бластов, отсутствие ответа на В12 |
⚠️ У пациентов с пернициозной анемией повышен риск рака желудка.
Лечение 💊
Препарат: Цианокобаламин.
| Этап терапии | Доза и схема |
|---|
| Интенсивная фаза | 200–500 мкг п/к ежедневно 4–6 недель |
| Через 8–10 дней | Ретикулоцитарный криз |
| После нормализации крови (1,5–2 мес) | 1 раз/нед 2–3 мес |
| Поддержка | 2 раза/мес в течение полугода |
| Профилактика | 1–2 курса/год по 5–6 инъекций |
Фолиеводефицитная анемия 🌿
Эпидемиология
Чаще встречается:
- у беременных
- при гемолитической анемии
- у недоношенных
- при заболеваниях тонкой кишки
- при алкоголизме
- при длительном приеме фенобарбитала, фенитоина
Этиология и патогенез
Причины дефицита фолиевой кислоты 🍏
| Механизм | Примеры |
|---|
| Недостаточное поступление | Диеты без свежих овощей/фруктов; вскармливание козьим молоком |
| Нарушение всасывания | Резекция тонкой кишки, тропическая спру, целиакия |
| Повышенная утилизация | Гемолиз, онкология, терапия метотрексатом |
Алкоголизм
- У 20–40% алкоголиков — фолиеводефицитная анемия
- Цирроз почти всегда сопровождается дефицитом фолатов
Механизм мегалобластоза
Фолаты → переносят одноуглеродные группы → участвуют в синтезе пуринов/пиримидинов → нарушение синтеза ДНК → мегалобластное кроветворение.
Клиническая картина и диагностика
Полностью аналогична В12-дефицитной анемии, кроме:
- отсутствия неврологических нарушений
- отсутствия глоссита
Подтверждение — ↓ концентрации фолатов в сыворотке и эритроцитах (редко доступно).
Лечение 💊
Фолиевая кислота 5–15 мг/сут внутрь.
Показания достаточны, если мегалобластная анемия выявлена у пациента с состояниями, которые могут приводить к дефициту фолатов.
Ретикулоцитарный криз через 1,5–2 недели — признак эффективности.
Общий обзор мегалобластных анемий 🎨
flowchart LR
%% Главный узел
A["Мегалобластные анемии 🧬"]:::main
%% Две ветви
A --> B["Дефицит витамина B12 💉"]:::branch
A --> C["Дефицит фолиевой кислоты 🌿"]:::branch
%% ===================== Витамин B12 =====================
%% ЭТИОЛОГИЯ
B --> B_E["Этиология ⚠️"]:::section
B_E --> BE1["Пернициозная анемия (АТ к париетальным клеткам и фактору Касла)"]:::card
B_E --> BE2["Ахлоргидрия, фундальный гастрит"]:::card
B_E --> BE3["Тотальная гастрэктомия → дефицит через 5–8 лет"]:::card
B_E --> BE4["Энтерит, илеит, дивертикулез"]:::card
B_E --> BE5["Инвазия широким лентецом"]:::card
B_E --> BE6["Избыточный бактериальный рост"]:::card
B_E --> BE7["Редкие наследственные формы"]:::card
%% МЕХАНИЗМ
B --> B_M["Механизм ⚙️"]:::section
B_M --> BM1["Нарушение синтеза ДНК"]:::card
B_M --> BM2["↓ трансметилирования"]:::card
B_M --> BM3["↓ метионина → нарушение миелина"]:::card
B_M --> BM4["Демиелинизация (фуникулярный миелоз)"]:::card
%% КЛИНИКА
B --> B_C["Клиника 🧍"]:::section
B_C --> BC1["Слабость, утомляемость"]:::card
B_C --> BC2["Лимонно-жёлтая кожа"]:::card
B_C --> BC3["Глоссит, атрофия сосочков"]:::card
B_C --> BC4["Ахлоргидрия, ↓ аппетит"]:::card
B_C --> BC5["Неврологические нарушения ⚡"]:::card
%% ДИАГНОСТИКА
B --> B_D["Диагностика 🔬"]:::section
B_D --> BD1["Гиперхромная анемия"]:::card
B_D --> BD2["Мегалоциты, шизоциты"]:::card
B_D --> BD3["Гиперсегментация нейтрофилов"]:::card
B_D --> BD4["↑ ЛДГ, ↑ непрямой билирубин"]:::card
B_D --> BD5["Низкий уровень B12"]:::card
B_D --> BD6["Мегалобласты в костном мозге"]:::card
%% ===================== ФОЛАТЫ =====================
C --> C_E["Этиология ⚠️"]:::section
C_E --> CE1["Недостаточное поступление (диета, козье молоко)"]:::card
C_E --> CE2["Синдром мальабсорбции"]:::card
C_E --> CE3["Гемолиз, онкология → ↑ потребность"]:::card
C_E --> CE4["Алкоголизм (20–40%)"]:::card
C_E --> CE5["Цирроз → ↓ накопления фолатов"]:::card
C_E --> CE6["Приём метотрексата"]:::card
C --> C_M["Механизм ⚙️"]:::section
C_M --> CM1["Нарушение переноса одноуглеродных групп"]:::card
C_M --> CM2["↓ синтеза пуринов и пиримидинов"]:::card
C_M --> CM3["Мегалобластоз (из-за нарушения синтеза ДНК)"]:::card
C --> C_C["Клиника 🧍"]:::section
C_C --> CC1["Анемия"]:::card
C_C --> CC2["Нет глоссита"]:::card
C_C --> CC3["Нет неврологических симптомов"]:::card
C --> C_D["Диагностика 🔬"]:::section
C_D --> CD1["Гиперхромная анемия"]:::card
C_D --> CD2["Мегалобласты в костном мозге"]:::card
C_D --> CD3["Низкий уровень фолатов"]:::card
%% ===================== СТИЛИ =====================
classDef main fill:#5e81ac,stroke:#4c6a89,stroke-width:2px,color:#f4f8fb;
classDef branch fill:#88a9c3,stroke:#5e81ac,stroke-width:1.5px,color:#f8fafc;
classDef section fill:#dbe3eb,stroke:#b6c2cc,stroke-width:1.5px,color:#1e293b;
classDef card fill:#f5f7fa,stroke:#cfd8e1,stroke-width:1px,color:#1e293b;