📍 Анатомия щитовидной железы

Щитовидная железа (glandula thyroidea, ЩЖ) — крупнейшая железа внутренней секреции, масса в среднем ≈30 г.

🏗️ Строение

• Состоит из:
  • двух боковых долей
  • перешейка
  • пирамидальной доли (≈30 % случаев)
• Снаружи покрыта:
  • четвёртой фасцией шеи (два листка: наружный и внутренний)
  • собственной фиброзной капсулой
    • от неё отходят перегородки → делят железу на дольки

👉 Рисунок. Топографическая анатомия щитовидной железы и её сосудов

1 — Щитовидный хрящь (cartilago thyroidea)
2 — Левая доля щитовидной железы (lobus sinister glandulae thyroideae)
3 — Перешеек щитовидной железы (isthmus glandulae thyroideae)
4 — Трахея (trachea)
5 — Левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra)
6 — Правая подключичная артерия (a. subclavia dextra)
7 —Нижняя щитовидная вена (v. thyroidea inferior)
8 — Нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior)
9 — Верхняя и средняя щитовидные вены (vv. thyroideae superiores et mediae)
10 — Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior)
11 — Наружная сонная артерия (a. carotis externa)

💉 Кровоснабжение

• Верхняя щитовидная артерия ← наружная сонная артерия
• Нижняя щитовидная артерия ← щитошейный ствол
• В 10–12 % случаев — непарная a. thyroidea ima
  • происхождение: щитошейный ствол / внутренняя грудная артерия / дуга аорты

⚡ Иннервация

• Симпатическая и парасимпатическая (от симпатического ствола и гортанных нервов)
• Гортань:
  • верхние и возвратные гортанные нервы (от блуждающего нерва)
  • возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens):
    • справа — отходит на уровне пересечения с подключичной артерией
    • слева — отходит от дуги аорты
  • обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани

🌿 Лимфоотток

• В лимфоузлы, расположенные впереди и по бокам трахеи

🔬 Клеточный состав ЩЖ

⚙️ Физиология

Гормоны ЩЖ:

• Йодированные:
  • Тироксин (Т4)
  • Трийодтиронин (Т3)
• Нейодированный:
  • Кальцитонин

🔄 Синтез и регуляция

• Необходимые компоненты: йод и тирозин
• Йод:
  • поступает с пищей, водой
  • выводится: моча (98 %), желчь (2 %)
• Регуляция: гипоталамо-гипофизарная система
  • гипоталамус → тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ, тиреолиберин)
  • стимулирует гипофиз → тиреотропный гормон (ТТГ)
  • механизм: отрицательная обратная связь (уровень Т3 и Т4 влияет на ТРГ и ТТГ)

⚠️ Аномалии щитовидной железы

🔹 Аномалии положения

• Дистопия — «основная» ЩЖ отсутствует, ткань расположена атипично:
  • struma ovarii (в яичнике)
  • struma testis (в яичке)
  • struma pericardii (в перикарде)
• Эктопия — ЩЖ на обычном месте + добавочные участки ткани в других органах

⚡ При эктопии и дистопии — повышенный риск малигнизации

🔹 Аномалии размеров

🔎 Методы исследования щитовидной железы

🧑‍⚕️ Клинические методы

📌 Жалобы пациентов

1-я группа — связаны с увеличением щитовидной железы:

• опухолевидное образование передней поверхности шеи
  • 

    image
• ощущение «кома» в горле при глотании
• дисфагия (сдавление пищевода)
• изменение и осиплость голоса
• сухой кашель (сдавление трахеи и возвратного гортанного нерва)

2-я группа — связаны с функциональными нарушениями:

• гипотиреоз
• тиреотоксикоз

📝 Анамнез

• проживание в эндемичных по йоду районах или в зонах радиации
• семейный анамнез:
  • МЭН II
  • синдром Кауден
  • синдром Гарднера
  • семейный полипоз

👉 Все эти синдромы ассоциированы с риском рака ЩЖ.

👨‍⚕️ Физикальное обследование

• Осмотр в вертикальном положении (прямая и боковая проекция)
• Отмечают:
  • увеличение передней поверхности шеи
  • цвет кожи (гиперемия над ЩЖ — острый тиреоидит)
  • набухание вен, одутловатость, цианоз лица и шеи → компрессионный синдром

🧪 Проба Пембертона

• пациент поднимает руки выше головы → появляется:
  • гиперемия лица
  • головокружение
  • обморок

🤲 Пальпация ЩЖ

• размеры
• характер увеличения (диффузный/узловой зоб)
• консистенция (плотная, эластичная, мягкоэластичная)
• подвижность
• распространение за грудину

🔎 Метастазирование

• пальпация лимфоузлов:
  • боковой треугольник шеи
  • подчелюстная область
  • надключичная и подключичная области

📊 Классификация увеличения ЩЖ (ВОЗ, 2001)

🧬 Лабораторные методы

🔹 Гормональный анализ

• ТТГ — регулирует секрецию Т4 и Т3
  • ↑ ТТГ → гипотиреоз
  • ↓ ТТГ → тиреотоксикоз
• Т4 (общий и свободный) — основной продукт секреции ЩЖ
  • ↑ → гиперфункция
• Т3 — наиболее активный гормон
  • только 20 % продуцируется в ЩЖ
  • ↑ → гиперфункция
• Кальцитонин
  • поддерживает уровень Ca²⁺ вместе с ПТГ
  • ↑ → маркер медуллярного рака ЩЖ

🔹 Иммунологический анализ

• антитела к тиреоглобулину
• антитела к тиреопероксидазе (ТПО)
• антитела к ТТГ-рецептору
• повышение титра → аутоиммунные заболевания ЩЖ (ДТЗ, тиреоидит)

🔹 Опухолевые маркеры

• КЭА — медуллярный рак ЩЖ
• RET (проонкоген) — генетический маркер МЭН

🖥 Инструментальные методы

📡 Ультразвуковое исследование (УЗИ)

• точное определение размеров
• расчет объема по формуле:

$
V = [(Шпр × Дпр × Тпр) + (Шл × Дл × Тл)] × 0,479
$

где коэффициент 0,479 учитывает эллипсоидную форму долей

• Норма:
  • мужчины ≈ 25 мл
  • женщины ≤ 18 мл

☢ Радионуклидное исследование (сцинтиграфия)

• изотопы: ¹²³I, ¹³¹I, ⁹⁹ᵐTc-пертехнетат
• позволяет оценить:
  • функциональную активность
  • топографию органа
  • дистопию или эктопию ткани

📸 Рентгенография пищевода с контрастом

• оценивает степень компрессии
• помогает выявить загрудинный/внутригрудной зоб

💻 Компьютерная томография (КТ)

• показания: компрессия органов шеи, загрудинное расположение зоба
• позволяет оценить:
  • распространение зоба в средостении
  • инвазию в окружающие структуры

🧪 Морфологическая диагностика

• ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) под УЗ-контролем — обязательный метод при узловых поражениях
• Срочное гистологическое исследование — во время операции при подозрении на рак (для определения объема вмешательства)
• Плановое гистологическое исследование — финальный этап; точность ↑ при использовании иммуногистохимии