Пациент 33 лет, госпитализирован в отделение вирусных гепатитов с жалобами на желтуху, слабость, тошноту, отсутствие аппетита.
При осмотре: яркая желтушность кожных покровов и слизистых, пальпация правого подреберья болезненна, размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Сознание ясное, ориентирован, эйфоричен.
Общий анализ крови: Нb-128 г/л, лейкоциты - 3,8; п/я-4, с/я-46, л-42, м-8, СОЭ - 8 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 220,0 ммоль/л, прямой - 100,0 ммоль/л; АЛТ-2046, АСТ-2540, ЩФ-384. Протромбиновый индекс 66%.
Маркёры вирусных гепатитов: HbsAg-«+», a-Hbcor IgM-«+», a-Hbcor IgG-«+», а-HCV IgG-«-».
Ночью не спал, была повторная рвота, беспокоили вздутие живота и боли в правом подреберье. Утром соседи по палате обратили внимание медперсонала на то, что пациент оправился в палате, после чего лёг и заснул в чужой постели.
Вопросы к задаче.
- Ваш предварительный диагноз.
- Оцените тяжесть состояния, перечислив соответствующие симптомы.
- Какая трактовка может быть дана результатам серологических исследований.
- Какие исследования необходимо выполнить.
- Тактика ведения больного.
- Прогноз болезни у данного пациента.
📌 Краткий ответ
- Предварительный диагноз:
→ Острый вирусный гепатит B, желтушная форма, тяжёлое течение, начальные проявления печёночной энцефалопатии.
- Тяжесть:
- Высокая гипербилирубинемия (220 мкмоль/л, прямой 100).
- Резко повышенные трансаминазы (АЛТ/АСТ >2000).
- Снижение протромбинового индекса до 66% (коагулопатия).
- Симптомы энцефалопатии: эйфория, дезориентация, ночная бессонница, поведенческие нарушения, копролалия/инконтиненция.
- Серология:
- HBsAg «+» → наличие вируса.
- Anti-HBc IgM «+» → острая инфекция HBV.
- Anti-HBc IgG «+» → формирование иммунного ответа.
- Anti-HCV IgG «-» → гепатит С исключён.
- Необходимые исследования:
- Коагулограмма (ПТИ, МНО, фибриноген).
- Аммиак крови (подтверждение энцефалопатии).
- Электролиты (K⁺, Na⁺, Ca²⁺).
- Кислотно-щелочное состояние, глюкоза.
- УЗИ печени и селезёнки.
- При ухудшении — ЭЭГ для стадирования энцефалопатии.
- Тактика:
- Госпитализация в отделение реанимации/интенсивной терапии (из-за признаков печёночной энцефалопатии).
- Диета: белковое ограничение (до 40 г/сут).
- Дезинтоксикация: глюкоза 10%, физиол. раствор, гемодез.
- Коррекция коагулопатии: свежезамороженная плазма, вит. K (10 мг в/м).
- Снижение аммиака: лактулоза (30–50 мл внутрь/зонд), клизмы.
- Гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды).
- Строгий постельный режим, мониторинг сознания.
- При угрозе фульминантного течения — консультация трансплантолога.
- Прогноз:
- Неблагоприятный — высокий риск молниеносной формы с печёночной комой.
- При правильной интенсивной терапии возможен исход в выздоровление, но сохраняется опасность хронизации и развития цирроза.
🔎 Пошаговый разбор
Ключевые данные
- 33 года, госпитализирован с жалобами на желтуху и диспепсию.
- Печень увеличена, болезненная.
- Сознание ясное, но поведенческие изменения (эйфория, дезориентация, дефекация в палате, заснул в чужой кровати) → начальная стадия печёночной энцефалопатии.
- Лабораторно:
- Hb 128 (норма).
- Лейкопения 3,8.
- СОЭ 8 (нехарактерно для инфекции → вирусный процесс).
- Билирубин общий 220 (гипербилирубинемия).
- АЛТ 2046, АСТ 2540 (цитолитический синдром, больше АСТ → тяжёлое повреждение).
- ЩФ 384 (умеренный холестаз).
- Протромбиновый индекс 66% (гепатодепрессия, снижение синтеза факторов свёртывания).
Патофизиология
- Гепатотропные вирусы → цитолиз гепатоцитов → гиперферментемия.
- Недостаточность детоксикационной функции → накопление аммиака → энцефалопатия.
- Снижение синтетической функции → гипопротромбинемия, риск кровотечений.
🤔 Дифференциальный диагноз
| Заболевание | За | Против |
|---|
| Острый гепатит B | HBsAg+, anti-HBc IgM+, клиника острого гепатита | Нет |
| Хронический HBV с обострением | HBsAg+, anti-HBc IgG+ | IgM+ → острая форма, а не хроническая |
| Гепатит С | Диспепсия, желтуха | Anti-HCV IgG отриц. |
| Токсический гепатит | Печёночная недостаточность | Нет указания на приём токсинов, серология HBV подтверждает |
| Сепсис с холестазом | Лихорадка, интоксикация | Нет инфекции, есть вирусные маркёры |
🧪 Диагностика
Обязательно
- Коагулограмма (ПТИ, МНО, фибриноген).
- Аммиак крови.
- Электролиты.
- Глюкоза крови.
- УЗИ печени, портальной системы.
Опционально
- ЭЭГ (при энцефалопатии).
- Биопсия печени — не показана в остром периоде.
💊 Лечение (поэтапно)
Экстренные меры
- Перевод в ОРИТ.
- Контроль сознания, ЧСС, АД, диуреза.
Патогенетическое
- Инфузионная терапия: глюкоза 10% 400 мл, физиол. раствор, реополиглюкин.
- Гипокоагуляция: свежезамороженная плазма 10–15 мл/кг, вит. K (10 мг в/м).
- Энцефалопатия: лактулоза 30–50 мл внутрь/зонд, очистительные клизмы.
- Белковое ограничение: до 40 г/сут.
- Антибиотики (неомицин внутрь или рифаксимин) для подавления аммиак-продуцирующей флоры кишечника.
Симптоматическое
- Жаропонижающие при необходимости (парацетамол противопоказан → гепатотоксичен!).
- Наблюдение за возможными кровотечениями.
🔮 Прогноз
- Неблагоприятный:
- Начальная стадия печёночной энцефалопатии.
- Коагулопатия (ПТИ <70%).
- Высокий риск фульминантного течения.
- При интенсивной терапии возможен выход в выздоровление, но также риск хронизации HBV → до 10%.