У пациента 26 лет, высоко лихорадящего в течение 9 дней, при поступлении в стационар обнаружена скудная розеолёзная сыпь на передней поверхности брюшной стенки.
В гемограмме Нв 132 г/литр, лейкоциты 3,4 х 10°/литр, СОЭ - 8 мм/час.
Из эпиданамнеза: накануне заболевания пациент вернулся из туристической поездки по Индии.
Вопросы к задаче.
- Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
- Какие данные эпиданамнеза следует детализировать?
- Какие клинические симптомы можно дополнительно выявить у данного больного?
- Какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения диагноза?
- Лечебная тактика и правила выписки.
📌 Краткий ответ
- Предварительный диагноз: Брюшной тиф (enteric fever, Salmonella enterica ser. Typhi), разгар (≈9-й день), вероятно среднетяжёлое течение.
Обоснование: стойкая высокая лихорадка 9 дней, скудная розеолёзная сыпь на животе, лейкопения (3,4×10⁹/л), недавно вернулся из Индии (эндемичный регион).
- Что уточнить в эпиданамнезе: сроки и маршрут поездки (± инкубация 7–21 сут), употребление сырой воды/льда, уличной еды, молочки, салатов, эпизоды у попутчиков, прививка против тифа, приём антибиотиков до госпитализации, антипаразитарная профилактика (малярия), укусы комаров, купание в пресной воде.
- Доп. клиника, что искать: «ступенчатая» лихорадка, относительная брадикардия (симптом Фаге), «тифозный» язык (утолщённый с грязным налётом, чистые края), метеоризм, запор/«гороховый суп», гепатоспленомегалия, гипотония, «тифозный статус» (заторможенность/спутанность), признаки кишечного кровотечения/перфорации.
- Подтверждение диагноза:
- Кровь на посев (до АБ!; при 2-й неделе ещё возможно), культура костного мозга (наивысшая чувствительность), посев кала и мочи (со 2–3-й недели).
- ПЦР/быстрые тесты (при наличии). Widal (динамика 4-кратного прироста).
- ОАК (лейкопения), биохимия (АЛТ/АСТ, билирубин), CRP/Прокальцитонин, электролиты.
- Обязательный скриннинг febrile traveler: толстая/тонкая капля на малярию, Dengue NS1/IgM, при показаниях — лептоспиры, риккетсиозы.
- Тактика: немедленно начать этиотропную терапию с учётом резистентности в Южной Азии:
- Цефтриаксон 2 г в/в 1 р/сут 10–14 дн или азитромицин 1 г в/п в 1-й день, затем 500 мг/сут 6 дней.
- Фторхинолоны — только по чувствительности (частая резистентность).
- Поддержка: регидратация, жаропонижающие (парацетамол), покой, щадящая диета.
- При тяжёлом течении (делирий/шок): дексаметазон 3 мг/кг болюс, затем 1 мг/кг каждые 6 ч до 48 ч.
- Мониторинг кровотечения/перфорации, электролитов.
- Правила выписки: афебрилен ≥3–5 суток, клинико-лабораторное улучшение и ≥1–2 отрицательных посева кала (для работников питания — 3 отрицательных с интервалом ≥24 ч, не ранее чем через 48 ч после окончания АБ). Диспансерное наблюдение, контрольные посевы (через 1 и 3 мес) для исключения бактериовыделения.
🧩 Пошаговое решение
1) Разбор условия и ключевые данные
- Возраст 26 лет, высокая лихорадка 9 дней, скудная розеола на животе (типична для разгара брюшного тифа — 2-я неделя, бледно-розовые, 2–5 мм, исчезают при надавливании).
- Лейкопения 3,4×10⁹/л, Hb и СОЭ без выраженных отклонений — характерный «тифозный» ОАК.
- Поездка в Индию — высокая вероятность S. Typhi/Paratyphi и др. «travelers’» инфекций.
2) Короткая патофизиология
S. Typhi проникает через кишечник → бактериемия → ретикулоэндотелиальная диссеминация (печень, селезёнка) → токсино-септический синдром. Иммунная дисрегуляция даёт лейкопению; розеолы — очаговые микротромбы/эмболы в дерме при бактериемии. Пик симптомов на 2-й неделе, риск кишечного кровотечения/перфорации — к 3-й.
🔀 Дифференциальный диагноз
| Вариант | Аргументы «за» | Аргументы «против» |
|---|
| Брюшной тиф (S. Typhi/Paratyphi) | Длительная высокая лихорадка, розеолы на животе, лейкопения, поездка в Индию | Нет явных |
| Денге | Тропики, высокая лихорадка, ломота | Чаще лейкопения + тромбоцитопения + выраженная миалгия/ретроорбитальные боли, сыпь более генерализована |
| Малярия | Тропики, лихорадка | Нет цикличности, сыпь не характерна; всё равно исключить обязательно |
| Риккетсиозы | Лихорадка, сыпь | Обычно эскар, тромбоцитопения; география/экспозиция клещей |
| Лептоспироз | Лихорадка, миалгии икр, конъюнктивит | Сыпь нетипична; часто ↑ билирубин/КФК |
| COVID/ОРВИ | Лихорадка | Розеолёзная сыпь нетипична, длительность 9 дней с лейкопенией — меньше вероятно |
🧪 Диагностика
Что сделать сейчас
- Посевы: кровь (2–3 флакона), кал, моча до начала АБ (если АБ уже начаты — всё равно брать; + рассмотреть миелокультуру при первых же возможностях).
- Малярия: толстая/тонкая капля + RDT (HRP2/pLDH).
- Денге: NS1/IgM (в зависимости от дня болезни).
- ОАК, тромбоциты, биохимия (АЛТ/АСТ, билирубин, альбумин), CRP/ПКТ, электролиты, креатинин.
- Коагулограмма (риск кровотечения), кал на скрытую кровь.
- УЗИ брюшной полости (гепатоспленомегалия, пневматоз/свободная жидкость при подозрении на осложнения).
Опционально
- ПЦР/быстрые серологические тесты на S. Typhi (если доступны).
- Widal (О/H агглютинины) — только в динамике с 4-кратным ростом титра; сам по себе не надёжен.
Не показано/избыточно на старте
- КТ/МРТ без подозрения на перфорацию/осложнения.
- Эндоскопия (травматизация, риск кровотечения).
💊 Лечение
Этиотропное (учёт резистентности Южной Азии)
- Цефтриаксон 2 г в/в 1 раз/сут 10–14 дней
или Азитромицин: 1 г внутрь однократно → затем 500 мг/сут 6 дней (альтернатива: 1 г/сут 5 дней).
- Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут 7–10 дней — только при подтверждённой чувствительности.
- При тяжёлом/рефрактерном течении или угрозе осложнений: меропенем 1 г в/в каждые 8 ч (деэскалация по результатам посевов).
Патогенетическая и симптоматическая
- Регидратация, коррекция электролитов.
- Парацетамол 500–1000 мг каждые 6–8 ч (до 3 г/сут).
- Постельный режим (уменьшить риск кишечных осложнений), щадящая диета.
- При тяжёлом тифе (делирий/шок/угроза отёка мозга):
Дексаметазон 3 мг/кг в/в болюс, затем 1 мг/кг каждые 6 ч 48 ч, под мониторингом.
Мониторинг и «красные флаги» 🚩
- Пульс/АД/сатурация, температура каждые 4 ч.
- Ежедневный ОАК, тромбоциты; биохимия и коагулограмма через 48–72 ч.
- Признаки кровотечения (мелена, падение Hb), перфорации (внезапная «кинжальная» боль, дефанс), делирий/шок — немедленная эскалация, хирург/ОРИТ.
🧾 Правила выписки и последующее наблюдение
- Клиническое выздоровление: нормотермия ≥3–5 суток, исчезновение интоксикации, стабильный стул, аппетит.
- Отрицательные посевы кала: минимум 1–2 раза (для работников пищеблоков/медперсонала — 3 отрицательных с интервалом ≥24 ч, забор не ранее 48 ч после окончания АБ).
- Памятка: гигиена рук, избегать приготовления пищи для других до подтверждения элиминации.
- Контрольные посевы через 1 и 3 месяца — исключить бактериовыделение; при носительстве — пролонгированная АБ-терапия по чувствительности, рассмотрение патологии желчного пузыря.