Задача 8 (Иерсиниоз)

У пациента 15 лет, приверженца сыроядения (кришнаит) появились умеренные боли в горле при глотании, субфебрильная температура. Через 2 дня на фоне проводимой терапии (эритромицин, полоскание горла хлоргексидином) присоединились жидкий водянистый стул, урчание и боли в животе, боли в крупных суставах и высыпания на коже. Лихорадка достигла фебрильных цифр. Дежурным врачом поликлиники эритромицин заменён на фуразолидон и антигистаминные препараты. В последующие дни лихорадка сохранялась на высоких цифрах, беспокоили умеренно выраженные боли в животе, послабляющий стул 3-4 раза в день, появились припухлость, покраснение кожи, скованность и резкая болезненность в суставах («лежал пластом»), бессонница.
При госпитализации на 10 день болезни: температура тела 38,7°С, лицо пастозно, гиперемировано. Склерит. Яркая эритема и отек кожи в области коленных, локтевых, голеностопных суставов, кистей и стоп. Пульс 120 уд/мин., АД 100/60 мм рт. ст., тоны сердца чистые. Язык утолщен, обложен белым налетом по спинке и у корня, кайма яркая, с сосочками. Гиперемия и зернистость задней стенки глотки. При пальпации живота боль и урчание преимущественно в правой подвздошной области. Стул кашицеобразной консистенции, 1 раз в сутки. Пальпируются печень и селезенка. Мочеиспускание учащено, болезненно.
Общий анализ крови: Нb-100 г/л, лейкоциты - 18,8×10; п/я-34, с/я-46, э-б, л-12, м-2, СОЭ - 40 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет-желтый, реакция-кислая, уд.вес - 1018, Л-18-20- в п/зр., эритр.-5-8 в п/зр., гиал.цилиндры - 0-1 в п/зр..
Биохимический анализ крови: билирубин общий 38,0 ммоль/л. АЛТ-146, АСТ - 80, ПИ-88%.
Титры антител в РНГА с комплексным сальмонеллезным, иерсиниозными и бруцеллёзным диагностикумами 1:100.
Вопросы к задаче.

1. Выявите ведущие симптомокомплексы заболовання
2. Определите круг диагностического поиска.
3. Какая трактовка может быть дана результатам серологических исследовании.
4. Сформулируйте предположительный диагноз.
5. Определите тактику обследования и ведения больного.
6. Прогноз болезни у данного пациента.

📌 Краткий ответ

1. Ведущие синдромы:
   • Интоксикационный (лихорадка, слабость, бессонница).
   • Кишечный (диарея, боли в животе, урчание).
   • Артритический (припухлость, гиперемия, скованность крупных суставов).
   • Кожный (эритема, отёк).
   • Гепатоспленомегалия.
   • Мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия).
2. Круг поиска: иерсиниоз (псевдотуберкулёз), сальмонеллёз, шигеллёз, реактивные артриты(постинфекционные), ревматизм, системные коллагенозы, сепсис.
3. Серология (1:100): диагностическим титром считается ≥1:200. Результат на уровне 1:100 трактуется как сомнительный, требует повторного исследования в динамике (через 5–7 дней).

4. Предположительный диагноз:

   Иерсиниоз (абдоминально-артритическая форма) средней тяжести, осложнённый реактивным артритом, гепатолиенальным синдромом и мочевым синдромом.
   5. Тактика:
   * Диагностика: бактериологический посев кала/мочи/крови, повторная серология (РНГА, ИФА), УЗИ брюшной полости, ЭКГ.
   * Лечение: этиотропно — левомицетин 50–75 мг/кг/сут или фторхинолоны (у подростков ограничено); патогенетически — дезинтоксикация, НПВС для артритов; симптоматическая терапия (жаропонижающие, при необходимости — спазмолитики).
   6. Прогноз: благоприятный при своевременной антибактериальной терапии; возможны затяжные артриты, рецидивы.

🔎 Пошаговый разбор

Ключевые данные

• Подросток 15 лет, сыроедение (фактор риска кишечных инфекций).
• Начало: ангина-подобный синдром, позже — диарея + абдоминальные боли.
• Далее: артритический синдром, эритема, склерит.
• Лихорадка фебрильная, гепатоспленомегалия.
• Анализы:
  • Анемия (Hb 100 г/л).
  • Лейкоцитоз (18,8×10⁹/л), нейтрофилёз.
  • СОЭ 40.
  • Повышение трансаминаз, билирубин ↑.
  • Мочевой синдром (лейкоцитурия, эритроцитурия).
  • Серология — титр 1:100 (сомнительно).

Патофизиология

• Иерсинии тропны к лимфоидной ткани кишечника → мезаденит, боли в правой подвздошной области.
• Иммунопатологическая фаза → артриты, кожные проявления, мочевой синдром.
• Гепатолиенальный синдром отражает системное поражение.

🤔 Дифференциальный диагноз

🧪 Диагностика

Обязательно:

• Бактериологический посев кала, мочи, крови.
• Серология (РНГА, ИФА) в динамике (через 7–10 дней).
• ОАК, ОАМ контроль.
• Биохимия (печёночные ферменты, креатинин).
• УЗИ брюшной полости (печень, селезёнка, мезаденит).

Опционально:

• ЭКГ (исключить кардит).
• Иммунологические тесты (ЦИК, ревматоидный фактор — при затяжных артритах).

Не показано:

• КТ/МРТ без показаний.
• Стероидные препараты на старте (могут усугубить инфекцию).

📊 Интерпретация серологии

• Титр 1:100 — сомнительный результат.
• Диагностически значимый уровень — ≥1:200, либо нарастание титра в 4 раза.
• Требуется повторное исследование в динамике.

💊 Лечение

Экстренные меры

• Постельный режим.
• Регидратация (орально/в/в).

Этиотропное

• Левомицетин сукцинат 50–75 мг/кг/сут в/в или внутрь (курс 7–10 дней).
• Альтернатива: тетрациклины (доксициклин 2–4 мг/кг/сут у подростков ≥12 лет).
• Фуразолидон — малоэффективен.

Патогенетическое

• НПВС (ибупрофен 20–30 мг/кг/сут) для суставного синдрома.
• Гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, урсодезоксихолевая кислота).
• Инфузионная терапия (реополиглюкин, глюкоза, физраствор).

Симптоматическое

• Антипиретики (парацетамол 15 мг/кг).
• Спазмолитики при абдоминальном синдроме.

Мониторинг

• Температура, суставной статус.
• Лабораторный контроль (ОАК, печёночные пробы, ОАМ каждые 3–4 дня).
• При затяжном артрите — консультация ревматолога.

🔮 Прогноз

• В целом благоприятный при правильной терапии.
• Возможны затяжные артриты, редкие рецидивы и хроническое течение.
• Тяжёлые осложнения (сепсис, генерализация) редки.