У пациентки 22-х лет (продавец мороженого), находившейся с 01 по 05 июня на амбулаторном лечении по поводу «гриппа», при повторном осмотре предьявляет жалобы на тяжесть в правом подреберье, тошноту, отмечены иктеричность склер и изменение цвета мочи. Температура тела нормальная.
Вопросы к задаче.
- Предварительный диагноз и его обоснование.
- Какие дополнительные клинические данные могут быть выявлены у пациента.
- Какие дополнительные данные эпиданамнеза необходимо уточнить?
- Какие лабораторные исследования необходимо провести?
- Определите тактику ведения больного.
📌 Краткий ответ
- Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит (вероятнее А), желтушная форма.
- Обоснование: недавнее ОРВИ-подобное начало → затем диспепсия, тяжесть в правом подреберье, иктеричность склер, тёмная моча, нормальная температура.
- Доп. клиника: слабость, снижение аппетита, кожный зуд, увеличение печени и селезёнки, светлый кал.
- Эпиданамнез: контакт с больными желтухой, употребление воды/пищи из сомнительных источников, условия работы (продавец мороженого → фактор риска), поездки, контакты в быту.
- Лабораторные исследования:
- Биохимия: билирубин общий/прямой, трансаминазы (АЛТ, АСТ), ЩФ, тимоловая проба.
- Серология: HBsAg, anti-HAV IgM, anti-HCV, anti-HEV.
- Общий анализ мочи (желчные пигменты, уробилиноген).
- ОАК (лейкоциты, СОЭ).
- Тактика: госпитализация в инфекционное отделение; постельный режим, диета №5, дезинтоксикация (глюкоза, физиол. раствор), при необходимости витамины, гепатопротекторы. Наблюдение, контроль биохимии крови.
🔎 Пошаговый разбор
Ключевые данные
- Молодая женщина, профессия — продавец мороженого (контакт с продуктами питания, эпидемиологически значимо).
- Первоначально диагноз «грипп» → указывает на продромальный период вирусного гепатита.
- Жалобы при повторном осмотре: тяжесть в правом подреберье, тошнота, иктеричность склер, тёмная моча.
- Температура нормальная (характерно для перехода в желтушный период).
Патофизиология
- Вирусы гепатита (особенно HAV, HEV) передаются фекально-оральным путём.
- Поражение печени → нарушение конъюгации билирубина → гипербилирубинемия, желтуха, билирубинурия, ахоличный стул.
🤔 Дифференциальный диагноз
| Заболевание | За | Против |
|---|
| Острый вирусный гепатит А | Продром как «грипп», иктеричность склер, работа с продуктами, нормальная температура | Пока нет данных о маркёрах |
| Гепатит B/C | Возможны, если был парентеральный контакт | Нет указаний на инъекции, переливания |
| Обострение ЖКТ (гастрит, холецистит) | Боли в подреберье, тошнота | Желтуха и билирубинурия нехарактерны |
| Гемолитическая анемия | Желтуха | Нет гемолиза, есть изменения мочи и печёночные признаки |
🧪 Диагностика
Обязательно
- Биохимия крови: билирубин (общий, прямой/непрямой), АЛТ, АСТ, ЩФ, тимоловая проба.
- Серология:
- HAV IgM (диагностика гепатита А),
- HBsAg, anti-HBc IgM,
- anti-HCV, anti-HEV.
- Общий анализ мочи: желчные пигменты, уробилиноген.
- ОАК: лейкоциты, тромбоциты, СОЭ.
Опционально
- УЗИ печени и желчных путей.
Не показано
- КТ/МРТ — избыточно на данном этапе.
💊 Лечение
Экстренные меры
- Госпитализация (пациентка потенциально эпидемически опасна как продавец мороженого).
Этиотропное
- Для HAV/HBV/HCV — специфической терапии на раннем этапе нет (кроме тяжёлых форм HBV → противовирусные).
Патогенетическое
- Диета №5.
- Постельный режим.
- Инфузионная дезинтоксикация (глюкоза 5–10%, физраствор).
- Витамины группы B, C.
- При выраженном холестазе — урсодезоксихолевая кислота.
Симптоматическое
- Спазмолитики при болях.
- При выраженном зуде — антигистаминные.
🔮 Прогноз
- Острый гепатит А — как наиболее вероятный: прогноз благоприятный, выздоровление через 1–2 месяца.
- Возможны затяжные формы, но хронизация нехарактерна.
- Для HBV/HCV прогноз хуже (хронизация, цирроз, рак печени), поэтому важно исключить их серологически.