✳️ Условие
Больная К., 48 лет, доставлена машиной «скорой помощи» в гинекологическое отделение с жалобами на боли в нижних отделах живота и повышение температуры до 37,8 °C в течение недели.
Накануне госпитализации боли усилились, больше справа, появились тошнота, чувство “распирания” и вздутие живота.
Анамнез:
- 3 беременности, 2 родов, 1 искусственный аборт.
- В течение последних 15 лет использует внутриматочную контрацепцию (ВМК).
Осмотр:
- Температура тела 38,9 °C, пульс 100 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст.
- Живот слегка вздут, резко болезненный.
- Симптом Щёткина–Блюмберга положительный.
Гинекологическое обследование:
- Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована.
- В цервикальном канале видны нити ВМК (удалены при осмотре).
- Тело матки несколько больше нормы, мягковатое, болезненное.
- В области правых придатков матки — резко болезненный, несмещаемый конгломерат 15×10 см.
- В области левых придатков — аналогичное образование до 10×8 см.
Лейкоциты крови: 18×10⁹/л.
- Диагноз.
- Необходимые методы исследования.
- Врачебная тактика.
💡 Ответ
🔹 Диагноз
- Острый двусторонний сальпингоофорит с формированием тубоовариальных абсцессов.
- Метроэндометрит на фоне применения ВМК.
- Пельвиоперитонит.
🔹 Необходимые методы исследования
📋 Для уточнения состояния гениталий и оценки системных рисков:
| Цель | Исследования |
|---|
| Визуализация органов малого таза | Трансвагинальное УЗИ, МРТ (для определения объёма поражения и структуры абсцессов) |
| Оценка тяжести инфекции | Клинический анализ крови, уровень прокальцитонина, биохимические показатели функции печени и почек |
| Диагностика сепсиса и шока | Мониторинг жизненно важных показателей, газовый состав крови, креатинин, диурез |
| Бактериологическая верификация | Посев материала из брюшной полости (интраоперационно) |
🔹 Критерии сепсиса и септического шока
📊 Основные клинико-лабораторные признаки:
| Состояние | Ключевые критерии |
|---|
| Сепсис | - Температура > 38 °C или < 36 °C
- ЧСС > 90/мин
- ЧДД > 20 в мин или PaCO₂ < 32 мм рт. ст.
- Лейкоциты > 12 000 / мм³ или < 4000 / мм³
|
| Септический шок | - Снижение артериального давления
- Бледные, холодные конечности, озноб
- Одышка, снижение диуреза, спутанность сознания, цианоз
- Повышение креатинина > 44 мкмоль/л, олигурия < 0,5 мл/кг·ч
- PaO₂/FiO₂ < 300, SVO₂ > 70 %, сердечный индекс > 3,5 л/мин/м²
|
Уровень прокальцитонина возрастает при бактериальном сепсисе (особенно тяжёлом).
Рост показателя в течение 6–12 ч после генерализации инфекции требует динамического контроля.
🔹 Врачебная тактика
🩺 Экстренное хирургическое лечение:
- Нижнесрединная лапаротомия.
- Пангистерэктомия.
- Санация и дренирование брюшной полости.
- Получение материала для бактериологического исследования.
💊 Медикаментозная терапия:
- Антибактериальная терапия: комбинация «защищённых» пенициллинов или цефалоспоринов с метронидазолом и доксициклином.
- Инфузионная терапия.
- Симптоматическое лечение: НПВС, антигистаминные препараты, при необходимости — глюкокортикоиды.
🧭 Комментарий
Состояние пациентки требует немедленной госпитализации и хирургического вмешательства, так как существует высокий риск сепсиса и септического шока.
Тактика включает удаление источника инфекции, санацию брюшной полости и интенсивную антибактериальную терапию.