У пациентки наркологического диспансера, употребляющей инъекционные наркотики, отмечено появление желтушности кожи и склер. Существенных изменений в самочувствии за последнее время не отмечала. В анамнезе за последние два года были эпизоды желтухи.
В ПЦР выявлен высокий уровень репликации вируса гепатита С.
Вопросы к задаче.
- Предварительный диагноз и его обоснование.
- На какие клинические симптомы следует обратить внимание при объективном обследовании больной?
- Необходимые лабораторные и инструментальные исследования.
- Прогноз заболевания.
- Лечебная тактика.
📌 Краткий ответ
- Диагноз: Хронический вирусный гепатит C (ХГС), с высокой вирусной репликацией, желтушная форма, у пациентки группы риска (инъекционные наркотики).
- Клинические симптомы: желтуха, гепатомегалия, признаки портальной гипертензии (спленомегалия, асцит, сосудистые «звёздочки»), кровоточивость, энцефалопатия.
- Обследование: ПЦР (HCV-РНК количественно), генотипирование HCV, биохимия (АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, ПТИ, МНО), УЗИ печени/селезёнки, Фиброскан или биопсия печени, тест на ВИЧ и HBV.
- Прогноз: неблагоприятный без лечения — высокий риск прогрессирования в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. С прямыми противовирусными препаратами (ПППД) — возможна эрадикация HCV.
- Тактика: отказ от наркотиков и алкоголя, диспансерное наблюдение, решение вопроса о противовирусной терапии (софосбувир + даклатасвир или глекапревир/пибрентасвир и др.), коррекция осложнений (гепатопротекторы, плазма при коагулопатии), вакцинация против HAV и HBV.
🔍 Пошаговый разбор
1. Диагноз и обоснование
- Факторы риска: инъекционные наркотики.
- Анамнез: неоднократные эпизоды желтухи за последние 2 года → хроническое течение.
- Лабораторно: ПЦР (+), высокая вирусная нагрузка → репликация HCV.
👉 Диагноз: Хронический вирусный гепатит C, активная репликация, желтушная форма.
2. Симптомы\, на которые нужно обратить внимание
- Желтуха кожи и склер.
- Увеличение печени и селезёнки.
- Сосудистые проявления: телеангиэктазии, «печёночные ладони».
- Асцит, отёки.
- Неврологические признаки энцефалопатии.
- Кровоточивость (дёсны, носовые, петехии).
3. Обследование
Лабораторные:
- ПЦР количественная → уровень HCV-РНК.
- Генотипирование HCV → выбор схемы терапии.
- Биохимия: АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТ, альбумин, общий белок.
- Коагулограмма: ПТИ, МНО, фибриноген.
- Маркёры HBV (HBsAg, anti-HBc) и ВИЧ-тест.
Инструментальные:
- УЗИ печени и селезёнки.
- Фиброскан (оценка фиброза).
- При сомнениях — биопсия печени.
- При подозрении на ЦП — УЗИ с допплерографией портальной вены.
4. Прогноз
- Без лечения → 20–30% риск цирроза в течение 20 лет, далее риск ГЦК.
- У наркопотребителей — ускоренное прогрессирование из-за токсического и инфекционного фона.
- При назначении ПППД → высокая вероятность излечения (устойчивый вирусологический ответ у >95%).
5. Тактика
- Немедикаментозные меры:
- Отказ от наркотиков, алкоголя, гепатотоксичных препаратов.
- Диета №5, режим щажения.
- Вакцинация от HAV и HBV (чтобы избежать коинфекции).
- Противовирусная терапия (этиотропная):
- Современные схемы ПППД:
- Софосбувир + Даклатасвир (12–24 недели).
- Глекапревир/Пибрентасвир (8–12 недель).
- Софосбувир/Велпатасвир.
- Выбор зависит от генотипа HCV, наличия фиброза и коинфекций.
- Патогенетическая и симптоматическая терапия:
- Гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, урсодезоксихолевая кислота).
- Дезинтоксикационная терапия при выраженной цитолизе.
- При коагулопатии — плазма, витамин K.
- Мониторинг:
- Контроль биохимии и ПЦР на HCV-РНК во время и после лечения.
- Наблюдение у инфекциониста/гепатолога.
📉 Итог
У пациентки — Хронический вирусный гепатит C с высокой вирусной репликацией. Прогноз неблагоприятный без терапии (цирроз, ГЦК). С ПППД — возможна полная эрадикация вируса.