Больной М, 28 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на ощущение тяжести в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита, слабость, которые появились у него 2 недели тому назад. Свое заболевание объясняет обострением хронического гастродуоденита, в связи с чем начал прием мотилиума и ранитидина.
При осмотре температура тела 36,5 . Кожные покровы физиологической окраски, легкая краевая субиктеричность склер. Пульс 64 уд/мин., АД 105/60 мм рт. ст. Язык обложен белесоватым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, мягкоэластической консистенции. Физиологические отправления в норме.
Общий анализ крови: НЬ-128 г/л, лейкоциты - 4,8; п/я-4, с/я-46, э-1, л-42, м-7, СОЭ - 4 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - желтый, реакция - кислая, желчные пигменты - следы.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 38,0 ммоль/л, АЛТ-1046, АСТ - 1054, ЩФ- 284, тимоловая проба - 34 ед. (N - 4 ед).
Маркеры вирусных гепатитов: HbsAg-«-», a-Hbs-«+», a-Hbcor IgM-«-», a-HAV IgM- «+», a-HCV IgG-«-».
Вопросы к задаче.
- В связи с чем больному было назначено исследование биохимических и серологических показателей?
- Какие лабораторные показатели свидетельствуют о поражении паренхимы печени.
- Какие анамнестические данные необходимо выяснить у пациента для трактовки серологических показателей?
- Сформулируйте диагноз.
- Определите тактику ведения больного.
- Прогноз болезни у данного пациента.
📌 Краткий ответ
- Биохимия и маркеры назначены для дифференциальной диагностики: гастродуоденит или поражение печени (гепатит).
- Поражение печени подтверждают: АЛТ 1046, АСТ 1054, билирубин 38 мкмоль/л, тимоловая проба 34 ед., следы желчных пигментов в моче.
- Важно выяснить: были ли контакты с больными желтухой, употребление некипячёной воды, сырых продуктов, поездки, переливания крови, инъекции, половые контакты.
- Диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести.
- Тактика: госпитализация в инфекционное отделение, щадящий режим, диета №5, дезинтоксикация, витамины, симптоматическая терапия. Этиотропная терапия не проводится.
- Прогноз: благоприятный, полное выздоровление без хронизации.
🔍 Пошаговое решение
1. Зачем назначены биохимия и маркеры?
- Пациент жаловался на тяжесть в правом подреберье, тошноту, субиктеричность склер.
- Чтобы исключить/подтвердить поражение печени, нужны:
- Биохимические показатели (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, тимоловая проба).
- Серология для верификации этиологии (HAV, HBV, HCV).
2. Лабораторные признаки поражения паренхимы печени
- АЛТ = 1046, АСТ = 1054 ед/л → массивный цитолиз.
- Билирубин общий = 38 мкмоль/л (умеренная гипербилирубинемия).
- Тимоловая проба = 34 ед. (норма до 4) → выраженное нарушение белоксинтетической функции.
- Следы желчных пигментов в моче → внутрипечёночный холестаз.
3. Какие данные уточнить?
- Эпиданамнез: контакты с больными желтухой, проживание в общежитии, работа, питание, употребление воды.
- Инвазивные процедуры: переливания крови, инъекции, татуировки.
- Половые контакты.
- Приём алкоголя, наркотиков, медикаментов.
- Сроки появления симптомов (для разграничения острого и хронического процесса).
4. Диагноз
- HBsAg «–», anti-HBs «+» → иммунитет после перенесённого HBV.
- Anti-HBc IgM «–» → нет острого HBV.
- Anti-HAV IgM «+» → подтверждает острый гепатит А.
- Anti-HCV IgG «–» → HCV исключён.
👉 Итог:
Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести.
5. Тактика ведения
- Госпитализация (инфекционный стационар).
- Режим: постельный или полупостельный.
- Диета №5: щадящая, без жирного и алкоголя.
- Дезинтоксикация: перорально и внутривенно (глюкоза, физиологический раствор при необходимости).
- Витамины группы B, C.
- Гепатопротекторы — спорный эффект, можно использовать поддерживающе.
- Симптоматическая терапия (при тошноте, астеновегетативных проявлениях).
- Антивирусная терапия не показана.
6. Прогноз
- Благоприятный: гепатит А не хронизируется.
- Выздоровление через 1,5–2 месяца.
- Возможна астенизация в течение нескольких недель.
✅ Вывод: у пациента — острый вирусный гепатит А, среднетяжёлая форма, прогноз благоприятный.