Больной, 18 лет, употребляющий инъекционные наркотики, госпитализирован по настоятельному требованию родителей, которые отметили появление желтушности кожи и склер. Самостоятельно жалоб не предъявляет.
Объективно: кожи и видимые слизистые желтушны. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под рёберной дуги на 2,0 см. Моча темная, кал окрашен.
Протромбиновый индекс - 63%. Прямой билирубин - 39,0 мкмоль л, непрямой билирубин - 30,0 мкмоль \л, АЛТ - 1564 ед\л, АСТ - 1606 ед\л, ЩФ - 392 ед л, ГГТ - 117 ед\л. В общем анализе крови: гемоглобин - 168 г\л, лейкоциты - 7,6.
Методом ИФА выявлены anti-HCV IgG в сыворотке крови. В ПЦР выявлены РНК HCV (5+) 1:10000.
Вопросы к задаче.
- Поставьте предварительный диагноз.
- Определите круг диагностического поиска.
- Оцените результаты имеющихся исследований.
- Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести?
- Определите тактику ведения больного.
- Прогноз болезни у данного пациента.
📌 Краткий ответ
- Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит C, желтушная форма, средней тяжести.
- Диагностический поиск: исключение коинфекции (HBV, HIV), оценка функции печени (коагулограмма, белки), стадия фиброза.
- Имеющиеся исследования: выраженная цитолитическая реакция (АЛТ/АСТ > 1000), гипербилирубинемия (69 мкмоль/л), снижение ПТИ (63%), HCV-РНК + → подтверждение острого процесса.
- Дополнительные исследования: маркеры HBV (HBsAg, anti-HBc IgM), ВИЧ-тест, общий белок/альбумины, УЗИ печени, оценка МНО, фиброскан (при хронизации).
- Тактика: госпитализация в инфекционное отделение, мониторинг функции печени, дезинтоксикация, гепатопротекторы, отказ от алкоголя/наркотиков. Противовирусная терапия на данном этапе не показана (решается при хронизации).
- Прогноз: в 75–85% случаев → хронизация, риск цирроза и ГЦК. У данного пациента (молодой возраст, наркопотребление) прогноз неблагоприятный.
🔍 Пошаговое решение
1. Разбор условия и ключевые данные
- Пациент 18 лет, инъекционный наркоман (фактор риска HCV).
- Симптомы: желтуха, темная моча, обесцвеченный кал → типичная желтушная форма гепатита.
- Печень выступает на 2 см, мягкий живот → нет выраженной декомпенсации.
- Лабораторно:
- АЛТ 1564 ед/л, АСТ 1606 ед/л — цитолитический синдром.
- Билирубин общий 69 мкмоль/л (прямой 39) — гипербилирубинемия.
- ПТИ 63% — снижение синтетической функции печени.
- ЩФ и ГГТ умеренно повышены.
- ИФА: anti-HCV IgG +, ПЦР: HCV-РНК (5+) → острый HCV-инфект.
2. Короткая патофизиология
- HCV поражает гепатоциты → массовый некроз клеток → выброс АЛТ/АСТ.
- Желтуха обусловлена нарушением конъюгации и экскреции билирубина.
- Пониженный ПТИ → синтетическая недостаточность печени.
- Высокий риск перехода в хроническую инфекцию (особенно у наркопотребителей).
🧾 Дифференциальный диагноз
| Возможный диагноз | Аргументы "за" | Аргументы "против" |
|---|
| Острый вирусный гепатит C | HCV-РНК (+), anti-HCV IgG, цитолиз >1000, желтуха, анамнез риска | IgM не указаны, но наличие РНК подтверждает |
| Острый гепатит B | Возможен у наркопотребителя | HBsAg не выявлен, маркеры HBV не описаны |
| Токсический гепатит (наркотики) | Есть фактор (наркотики) | Слишком типичная вирусная картина, наличие HCV-РНК |
| Алкогольный гепатит | Молодой возраст, нет анамнеза алкоголя | Нет признаков хронического алкоголизма |
| Автоиммунный гепатит | Возможен у молодых | Нет аутоантител, есть вирусная РНК |
🧪 Диагностика
Обязательные:
- Повторный ПЦР на HCV-РНК (через 4–6 недель — контроль виремии).
- HBsAg, anti-HBc IgM (исключение коинфекции HBV).
- ВИЧ-тест (высокий риск).
- Коагулограмма: МНО, фибриноген (синтетическая функция печени).
- Общий белок, альбумин.
Опциональные:
- УЗИ печени/селезёнки — оценка размеров, портальной гипертензии.
- Фиброскан — если процесс хронизируется.
Не показано:
- Биопсия печени в острой фазе (риск осложнений, малый вклад в тактику).
📊 Интерпретация результатов
- Цитолиз: АЛТ/АСТ > 1000 → острый процесс.
- Гипербилирубинемия → желтушная форма.
- Снижение ПТИ (63%) → начальная печёночная недостаточность.
- HCV-РНК + → этиологическая верификация.
💊 Лечение и тактика
Экстренные меры
- Госпитализация (из-за ↓ПТИ < 70%).
- Постельный режим, щадящая диета (№5).
Патогенетическая терапия
- Дезинтоксикация (глюкозо-солевые растворы, витамины группы B).
- Гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, адеметионин).
- Контроль коагуляции; при ПТИ < 60% → витамин K, свежезамороженная плазма.
Этиотропная
- В острой фазе — противовирусная терапия обычно не проводится.
- Решение о ПППД (прямых противовирусных препаратах) принимается при хронизации (через ≥6 мес).
Симптоматическая
- При выраженной интоксикации → инфузионная терапия.
- Отказ от алкоголя и наркотиков.
📉 Прогноз
- Высокий риск хронизации (до 80–85%).
- У наркопотребителей → выше вероятность цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.
- Благоприятный в ближайшее время (печёночной комы пока нет), но долгосрочный прогноз неблагоприятный без лечения.
✅ Таким образом: Острый вирусный гепатит C, желтушная форма, средней тяжести, высокий риск хронизации.