Пациентка 19 лет, маникюрщица, находится 2 недели на лечении в инфекционном стационаре по поводу острого вирусного гепатита В, желтушная форма, среднетяжелое течение. На патогенетической терапии отмечена положительная динамика. Однако, на 10 день пребывания в стационаре отмечено ухудшение самочувствия: ночь спала плохо, появились тошнота, однократная рвота, головокружение, боли в правом подреберье. Объективно отмечено нарастание желтухи, сокращение размеров печени.
На момент ухудшения состояния HbsAg «-», a-Hbcor IgM «+» , a-HAV IgM «-», а-HCV IgG «-».
- Чем может быть обусловлено ухудшение состояния больной?
- На какие возможные дополнительные клинические симптомы следует обратить внимание?
- Какие биохимические исследования необходимо провести для объективной оценки состояния больной?
- Оцените имеющиеся показатели маркерной диагностики, необходимость их дополнения.
- Тактика ведения больной.
📌 Краткий ответ
- Причина ухудшения — развитие фульминантного (злокачественного) течения острого вирусного гепатита B (печёночная энцефалопатия и массивный некроз печени).
- Дополнительные симптомы: сонливость/возбуждение, тремор рук («печёночная ладонь»), сладковатый запах изо рта, петехии, кровоточивость, асцит, признаки энцефалопатии (дезориентация, спутанность сознания).
- Биохимия: билирубин (общий, прямой), трансаминазы (АЛТ, АСТ), общий белок, альбумин, коагулограмма (ПТИ, МНО, фибриноген), аммиак крови.
- Маркерная диагностика: исчезновение HBsAg + сохранение anti-HBc IgM подтверждает острый HBV. Отрицательные HAV, HCV исключают микст-инфекцию. Желательно дополнить: HBeAg, anti-HBe, HBV-ДНК (ПЦР).
- Тактика: перевод в отделение интенсивной терапии/реанимацию, строгий постельный режим, контроль сознания и диуреза, инфузионная терапия, коррекция коагулопатии (плазма, витамин K), мониторинг аммиака, при нарастании печёночной недостаточности — подготовка к трансплантации печени.
🔍 Пошаговый разбор
1. Что произошло?
- Пациентка лечилась от острого вирусного гепатита B.
- На фоне улучшения → резкое ухудшение: нарастание желтухи, сокращение размеров печени(неблагоприятный признак — «сморщивание» вследствие массивного некроза).
- Симптомы интоксикации + диспепсия.
👉 Всё это указывает на угрожающий переход в злокачественную форму с печёночной недостаточностью.
2. Возможные дополнительные симптомы
- Неврологические: головная боль, сонливость, заторможенность, дезориентация → энцефалопатия.
- Неврологический статус: тремор, «печёночный запах» изо рта.
- Кровоточивость: петехии, носовые кровотечения (из-за коагулопатии).
- Гемодинамика: тахикардия, гипотензия.
- Асцит, отёки — при выраженной недостаточности.
3. Необходимые биохимические исследования
- Билирубин общий и прямой — динамика нарастания.
- АЛТ, АСТ — при массивном некрозе могут снижаться (!) на фоне ухудшения (плохой прогностический признак).
- Протромбиновый индекс, МНО, фибриноген — оценка свёртываемости.
- Общий белок, альбумин — синтетическая функция печени.
- Аммиак крови — подтверждение энцефалопатии.
- Глюкоза крови — гипогликемия как проявление недостаточности печени.
4. Маркеры
- HBsAg «–» → возможно «серонегативное окно» (исчезновение HBsAg при ещё не появившихся anti-HBs).
- Anti-HBc IgM «+» → подтверждает острый HBV (диагностический маркер).
- Anti-HAV IgM «–», anti-HCV IgG «–» → исключают коинфекцию.
- Нужно дополнить:
- HBeAg, anti-HBe — активность вируса.
- HBV-ДНК (ПЦР) — подтверждение репликации.
- В динамике — появление anti-HBs.
5. Тактика ведения
Экстренно:
- Перевод в ОИТАР/реанимацию.
- Строгий постельный режим.
- Мониторинг: сознание, диурез, давление, ЧСС, дыхание.
Медикаментозно:
- Дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза, реополиглюкин, витамины группы B.
- Коррекция гипокоагуляции: свежезамороженная плазма, витамин K, при кровотечениях — криопреципитат.
- Гепатопротекторы: адеметионин, эссенциальные фосфолипиды (поддерживающая роль).
- Профилактика энцефалопатии: ограничение белка в пище, лактулоза, клизмы, контроль аммиака.
- Антибиотики широкого спектра — при риске сепсиса и кишечной флоры.
При ухудшении:
- Рассмотреть экстракорпоральные методы: плазмаферез, гемосорбция.
- Подготовка к трансплантации печени (золотой стандарт при фульминантном течении).
📉 Прогноз
- Очень серьёзный: сокращение печени и ухудшение на фоне острого HBV → признаки злокачественной формы.
- Высокий риск летального исхода при развитии печёночной комы без трансплантации.
- Благоприятный исход возможен только при своевременной интенсивной терапии.
👉 Итог: у пациентки — острый вирусный гепатит B, злокачественное течение (угроза печёночной комы).