Пациент 33 лет госпитализирован на 6 день болезни в инфекционный стационар с диагнозом острый вирусный гепатит, желтушная форма. Находится 5 лет на диспансерном учете по поводу Hbs-антигенемии. При поступлении пациент возбужден, эйфоричен, не критично относится к своему состоянию. Желтуха яркая. Сосудистые звездочки на лице, шее, груди. Повышенная кровоточивость десен.
Пальпация живота в правом подреберье болезненна, печень на 2 см выступает из под края реберной дуги, плотная, с бугристым краем.
Вопросы к задаче.
- Оцените и обоснуйте степень тяжести состояния больного.
- Сформулируйте предварительный диагноз.
- Какие лабораторные показатели необходимы для уточнения диагноза?
- Определите тактику ведения больного.
- Прогноз болезни у данного пациента и его обоснование.
📌 Краткий ответ
- Степень тяжести: ≥тяжёлая, т.к. есть печёночная энцефалопатия I ст. (эйфория, некритичность), геморрагический синдром (кровоточивость дёсен), кожные «звёздочки», плотная печень с бугристым краем → высока вероятность цирроза с острым ухудшением (acute-on-chronic).
- Предварительный диагноз: Хронический гепатит B (HBsAg ≥5 лет), вероятный цирроз печени; реактивация HBV / острый вирусный гепатит на фоне ХГВ (в т.ч. возможна HDV-суперинфекция), желтушная форма; печёночная энцефалопатия I ст., коагулопатия.
- Тактика: Срочная госпитализация в профильное отделение/ОИТАР, начать нуклеоз(т)идный аналог (тенофовир/энтекавир) при тяжёлом HBV-флэре или декомпенсации, интенсивная поддержка: коррекция коагулопатии, лечение энцефалопатии, мониторинг на предмет ACLF/показаний к трансплантации.
- Прогноз: Осторожный/серьёзный (риск нарастания печёночной недостаточности и кровотечений), улучшается при раннем начале этиотропной терапии и контроле осложнений.
🧭 Пошаговое решение
Ключевые данные из условия
- Мужчина, 33 г., HBs-антигенемия 5 лет (ХГВ).
- Поступил с диагнозом острый вирусный гепатит, яркая желтуха.
- Нарушение поведения: возбуждение, эйфория, отсутствие критики → энцефалопатия I ст.
- Сосудистые звёздочки, кровоточивость дёсен → хроническое поражение печени, коагулопатия/портальная гипертензия.
- Печень +2 см, плотная, бугристый край → подозрение на цирроз.
- Болезненность в правом подреберье (активный цитолиз).
Короткая патофизиология (по делу)
- При ХГВ возможны флэры/реактивация (рост HBV-DNA → массивный цитолиз).
- HDV-суперинфекция у HBsAg(+) часто даёт тяжёлое течение.
- Энцефалопатия: аммиачная и нейровоспалительная дисфункция → изменения поведения на ранних стадиях.
- Геморрагический синдром: дефицит факторов II, VII, IX, X (↓синтез в печени), тромбоцитопения при гиперспленизме.
⚖️ Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Аргументы «за» | Аргументы «против/сомнения» |
|---|
| HBV-реактивация (острый флэр ХГВ) | Носительство HBsAg ≥5 лет; тяжёлое текущее ухудшение; коагулопатия, энцефалопатия | Нужна верификация HBV-DNA, HBeAg/anti-HBe |
| HDV-суперинфекция | Тяжёлое, быстропрогрессирующее течение у HBsAg(+) | Требуется anti-HDV IgM, HDV-RNA |
| HAV/HEV на фоне ХГВ («острое на хроническом») | Желтуха, острое начало | HAV/HEV IgM/РНК не известны |
| Алкогольный/лекарственный гепатит | Возможный вклад в декомпенсацию | Нет указаний на алкоголь/гепатотоксичные лек-ва |
| Не-HBV цирроз с обострением | Кожные знаки ЦП, бугристая печень | Носительство HBsAg делает HBV-этиологию наиболее вероятной |
🔬 Диагностика
Обязательно «сейчас»
- Тяжесть и риски
- Коагулограмма: ПТИ/INR, фибриноген, D-димер.
- Билирубин (общий/прямой), АСТ/АЛТ, ГГТ, ЩФ.
- Альбумин, общий белок; глюкоза.
- Аммиак (поддержка диагноза ПЭ), КЩС/газовый состав крови, электролиты (Na, K).
- Креатинин/мочевина (оценка органных отказов/ACLF).
- ОАК с тромбоцитами.
- Этиология
- HBsAg (колич.), HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA (колич.).
- anti-HDV IgM/HDV-RNA.
- anti-HAV IgM, HEV IgM/РНК (особенно у взрослых).
- Исключить ко-инфекции/триггеры (сепсис, алкоголь, лекарства).
- Визуализация
- УЗИ печени/селезёнки/портальный кровоток, поиск асцита.
- При необходимости — эластография (вне острой фазы).
- Шкалы тяжести
- Child–Pugh и MELD-Na (при наличии данных).
- CLIF-C ACLF при признаках острого-на-хроническом поражения.
Опционально (по показаниям)
- Коагулопатия: вит. K-тест (эффект через 24–48 ч).
- Скрининг инфекции: гемокультуры, моча, рентген грудной клетки при лихорадке.
- ЭГДС (после стабилизации) — оценка варикозов при ЦП.
Не показано/избыточно «сейчас»
- Биопсия печени (высокий риск кровотечения при коагулопатии/ПЭ).
- КТ/МРТ без показаний.
💊 Лечение (по приоритетам)
Экстренно/первые часы
- Госпитализация в ОИТАР/палату интенсивного наблюдения (ПЭ, коагулопатия).
- Режим: постельный, охранительный; исключить седативные, НПВС, все гепатотоксины, алкоголь.
- Энцефалопатия:
- Лактулоза 25–30 мл внутрь/зонд каждые 1–2 ч до 2–3 мягких стула/сут, затем 15–30 мл 2–3 р/сут.
- Рифаксимин 550 мг 2 р/сут (добавить при рецидивах/тяжёлом течении).
- Коррекция электролитов, контроль запоров/кровотечений/инфекций.
- Коагулопатия/кровоточивость:
- Витамин K 10 мг в/в 1 р/сут × 3 дня (если холестаз/дефицит).
- Свежезамороженная плазма при активном кровотечении или перед инвазивной процедурой.
- Тромбоциты при <50×10⁹/л и кровотечении/инвазивных вмешательствах.
- Этиотропно при ХГВ-флэре/декомпенсации:
- Тенофовир дизопроксил 300 мг/сут или тенофовир алафенамид 25 мг/сут или энтекавир 0,5 мг/сут (коррекция при ХПН).
- Начинать немедленно при тяжёлом течении/декомпенсации, не дожидаясь всех результатов, если клиника за HBV-реактивацию.
- Антибиотикопрофилактика не рутинна, но низкий порог для старта при подозрении на инфекцию (частый триггер ПЭ/ACLF).
- Питание: при ПЭ — умеренное ограничение белка только на первые 24–48 ч при выраженной ПЭ, затем 1,2–1,5 г/кг/сут (предпочтительно растительный/разветвлённые АК). Общая калорийность 30–35 ккал/кг/сут.
Мониторинг (ежедневно/каждые 12–24 ч)
- Сознание, астериксис, частота стула; INR/ПТИ, билирубин, АСТ/АЛТ, креатинин, Na, глюкоза; диурез.
- УЗИ при подозрении на асцит, плечо-инфекции (SBP) — альбумин при больших парацентезах.
Чего избегать
- Седативные, бензодиазепины (усугубляют ПЭ).
- Гепатотоксичные препараты (парацетамол в высоких дозах, амоксициллин-клавуланат и др. — по показаниям и с осторожностью).
- Не «переливать INR» без активного кровотечения/процедуры.
✅ Чек-лист
- Подтвердить энцефалопатию I ст. (поведение, астериксис).
- Взять INR/ПТИ, билирубин, альбумин, креатинин, Na, аммиак в ближайшие часы.
- HBV-DNA количественно, HBeAg/anti-HBe; anti-HDV IgM/HDV-RNA; HAV/HEV IgM/РНК.
- Начать NA (тенофовир/энтекавир) при клинике тяжёлого HBV-флэра/декомпенсации.
- Лактулоза (± рифаксимин), коррекция коагулопатии, контроль триггеров ПЭ.
- Рассчитать Child–Pugh, MELD-Na → определить риск и уровень ведения.
- Раннее обсуждение с трансплант-центром при ухудшении/высоком MELD-Na.
- Исключить/лечить инфекции, избегать седативных и гепатотоксичных препаратов.
🧠 Оценка степени тяжести (обоснование)
- Клинически ≥тяжёлая: сочетание ПЭ I ст., геморрагического синдрома, кожных звёздочек и бугристой печени (маркер цирроза) на фоне острого ухудшения.
- При подтверждении INR ≥1,5 и/или росте билирубина, это — острое-на-хроническом поражение с риском печёночной недостаточности. Следовательно, требуется ведение уровня ОИТАР и этиотропная терапия HBV.
🧾 Прогноз
- Без лечения/при задержке NA: высокий риск прогрессии до печёночной недостаточности, кровотечений, инфекционных осложнений (неблагоприятный).
- При своевременном старте NA + коррекции осложнений: прогноз улучшается, возможна компенсация.
- Наличие вероятного цирроза и ранней ПЭ ухудшает 90-дневную выживаемость → низкий порог для консультации трансплантологов.
❗ Красные флаги
- ПЭ ≥II ст., INR растёт, билирубин ↑↑, креатинин ↑, гипонатриемия, GI-кровотечение, инфекция/сепсис → эскалация в ОИТАР, обсуждение трансплантации.
🔎 Чего не хватает (допущения)
- Нет чисел: INR/ПТИ, билирубин, альбумин, креатинин, Na, тромбоциты, вирусная нагрузка HBV-DNA, HDV-статус.
- Вывод о тяжести основан на клинике; финальная стратификация (Child–Pugh, MELD-Na, ACLF) требует лабораторных данных.