Задача 5 (Гепатит)

При плановом обследовании больного, 22 лет, поступившего для грыжесечение определено умеренное снижение уровня тромбоцитов, небольшое удлинение времени свёртывания крови и времени кровотечения.
В биохимическом анализе крови протромбиновый индекс - 66%. общий билирубин - 25.0 мкмоль/л, АЛТ -818 ед/л, ACT - 540 ед/л.
В общем анализе крови: гемоглобин - 140 г/л, лейкоциты - 3,3.
Маркёры Hbs-Ag, anti-HCV, anti-HIV отрицательные.
Объективно определяется лёгкая краевая иктеричность склер, живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под рёберной дуги на 1,5 см. Физиологические отправления в норме.
Из эпиданамнеза: внутривенно употребляет наркотики, были эпизоды появления слабости, тёмной мочи.
Вопросы к задаче.

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите круг диагностического поиска.
3. Оцените результаты имеющихся серологических исследований.
4. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести?
5. Определите тактику ведения больного.
6. Прогноз болезни у данного пациента.

📌 Краткий ответ

1. Предварительный диагноз: хронический вирусный гепатит (вероятнее всего HCV-инфекция, несмотря на отрицательные антитела — серонегативное «окно») с выраженной цитолитической активностью и нарушениями гемостаза.
2. Необходимы: ПЦР на HCV-RNA и HBV-DNA, дообследование на аутоиммунные и лекарственные гепатиты.
3. Тактика: госпитализация в инфекционный стационар, уточнение этиологии, противовирусная терапия при подтверждении HCV/HBV, коррекция гемостаза, отказ от операции до стабилизации.
4. Прогноз: сомнительный — высокий риск хронизации и цирроза, при сохранении наркотической зависимости — неблагоприятный.

🔎 Пошаговое решение

1. Разбор условия

• Пациент 22 года, плановое поступление.
• Проблемы:
  • Тромбоциты снижены (умеренно).
  • Время свёртывания ↑, время кровотечения ↑ → коагулопатия.
  • Протромбиновый индекс — 66% (ниже нормы).
  • Билирубин — 25 мкмоль/л (верхняя граница нормы).
  • АЛТ 818 ед/л, АСТ 540 ед/л → выраженная цитолитическая реакция.
  • Лейкопения (3,3).
  • Гепатомегалия + субиктеричность.
• Серология: HBsAg, anti-HCV, anti-HIV — отриц.
• Эпиданамнез: в/в наркотики, эпизоды слабости и тёмной мочи.

2. Патофизиология

• Нарушение свёртывания обусловлено снижением синтетической функции печени (факторы II, VII, IX, X → снижение ПТИ).
• Тромбоцитопения может быть следствием гиперспленизма или иммунных нарушений.
• Отрицательные маркёры при таком анамнезе не исключают вирусный гепатит (серонегативная стадия, «серонегативный гепатит С»).

⚖️ Дифференциальный диагноз

🔬 Диагностика

Что обязательно:

• ПЦР на HCV-RNA и HBV-DNA.
• Anti-HBc IgM, anti-HBc IgG.
• УЗИ печени и селезёнки.
• Коагулограмма (МНО, фибриноген).
• Повторные маркёры через 2–4 недели (сероконверсия).

Опционально:

• ANA, SMA, LKM-антитела (аутоиммунный гепатит).
• Иммунограмма.
• Фиброэластометрия (FibroScan).

Не показано сейчас:

• Биопсия печени (опасность кровотечения при низком ПТИ).

📊 Интерпретация серологии

• Отрицательные HBsAg, anti-HCV не исключают вирусный гепатит.
• При HCV — возможна серонегативность у иммунокомпрометированных пациентов или в «окне».
• Учитывая анамнез (в/в наркотики), HCV остаётся главным подозрением.

💊 Лечение и тактика

1. Экстренные меры:
   • Отказ от операции (грыжесечение противопоказано при активном гепатите и коагулопатии).
   • Госпитализация в инфекционное отделение.
2. Этиотропное:
   • При подтверждении HCV — прямые противовирусные препараты (софосбувир + даклатасвир/велпатасвир и др.).
   • При HBV — нуклеозидные аналоги (тенофовир, энтекавир).
3. Патогенетическое:
   • Гепатопротекторы (адеметионин, урсодезоксихолевая кислота).
   • Коррекция гемостаза (витамин K, свежезамороженная плазма при выраженной гипокоагуляции).
4. Симптоматическое:
   • Отмена всех гепатотоксических препаратов.
   • Диета №5, полный отказ от алкоголя и наркотиков.

🔮 Прогноз

• При сохранении наркопотребления — неблагоприятный, высок риск хронизации и цирроза.
• При раннем начале терапии HCV/HBV — относительно благоприятный, возможна ремиссия.
• Для хирургического вмешательства (грыжесечения) — операция возможна только после компенсации печёночной функции.

✅ Контрольный чек-лист

1. Исключить HBV/HCV с помощью ПЦР, не ограничиваться серологией.
2. Проверить аутоиммунные маркёры (ANA, SMA).
3. Коагулограмма + УЗИ печени/селезёнки.
4. Исключить лекарственный и токсический гепатит.
5. Отменить операцию до стабилизации.
6. Госпитализация в инфекционный стационар.
7. Рассмотреть противовирусную терапию после уточнения этиологии.
8. Обязательно — отказ от наркотиков, диспансерное наблюдение.