Больной, 24 лет, находится на лечении в отделении вирусных гепатитов. На 2-й неделе заболевания на 3-й день желтухи у больного сохраняется лихорадка 38,2°C, отёчность кистей и стоп, периодически появляющиеся высыпания мелкоточечной сыпи в области лучезапястных и голеностопных суставов, их припухание и болезненность, послабляющий стул.
Общий анализ крови: Нь 128 г/л, лейкоциты 12,0; п/я-14, с/я-56, э-0, л-22, м-8, СОЭ 34 мм/час.
Анализ мочи: отн.плотность 1011, лейкоциты 2-3 п/зр, обнаружены желчные пигменты.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 90,0 ммоль/л, прямой 60 ммоль/л,
АЛТ 146, АСТ 96 (N до 40 ЕД), ЩФ- 385 (N=160), креатинин 80 ммоль/л (N до 100). мочевина 7,5 ммоль/л (N до 8,5), тимоловая проба 34 сд. (N-4 сд).
Вопросы к задаче.
- Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
- Какие анамнестические данные необходимо выяснить у пациента?
- Какие дополнительные клинические симптомы можно выявить у больного?
- Лабораторные методы подтверждения диагноза.
- Определите тактику ведения больного.
📌 Краткий ответ
- Предварительный диагноз: Острый кишечный иерсиниоз, генерализованная форма, с поражением печени (гепатитоподобный синдром), суставов (артрит), кожи (сыпь), средней тяжести.
- Анамнез: употребление сырых овощей, особенно весной (капуста, морковь, салаты), молочные продукты, вода; эпидемиологическая обстановка; контакт с грызунами.
- Тактика: госпитализация в инфекционное отделение, антибактериальная терапия (тетрациклины/фторхинолоны/цефалоспорины), дезинтоксикация, симптоматическое лечение, контроль функций печени и почек.
🔎 Пошаговое решение
Ключевые данные
- Молодой мужчина, 24 г.
- На 2-й неделе болезни: лихорадка 38,2 °C сохраняется.
- Сыпь, отёчность кистей/стоп, артралгии, припухание суставов.
- Послабление стула.
- Лабораторно: лейкоцитоз, нейтрофилёз, высокая СОЭ; билирубин ↑, АЛТ/АСТ ↑, ЩФ ↑, тимоловая проба резко ↑.
- Моча с желчными пигментами.
Патофизиология
- Yersinia enterocolitica вызывает иерсиниоз, чаще всего связан с пищевым фактором (овощи, вода, молочные продукты).
- Характерны многообразные проявления: гастроэнтерит, полиаденит, экзантема, артралгии, поражение печени.
- Возможен гепатитоподобный синдром: желтуха, увеличение ферментов печени, холестаз.
🧾 Дифференциальный диагноз
| Диагноз | За | Против |
|---|
| Иерсиниоз, генерализованная форма | Лихорадка сохраняется во время желтухи; сыпь + артриты; кишечный синдром; полиорганность (печень, суставы, кожа); нейтрофильный лейкоцитоз | Требует бактериологического подтверждения |
| Острый вирусный гепатит (В/А) | Желтуха, цитолиз, тимоловая проба ↑ | При ВГ лихорадка обычно стихает при появлении желтухи; нейтропения, а не нейтрофилёз; нет полиорганности |
| Сепсис/иерсиниозоподобный синдром при другой инфекции | Лихорадка, полиорганность | Нет первичного септического очага, течение более доброкачественное |
| Токсико-аллергическая реакция | Сыпь, артралгии | Нет чёткой связи с лекарством, выраженный цитолиз и холестаз маловероятны |
🔬 Диагностика
Обязательно:
- Бактериологический посев кала, мочи, желчи, крови на Y. enterocolitica.
- Серология: РНГА с иерсиниозным диагностикумом (нарастание титра в 4 раза).
- УЗИ печени и селезёнки (гепатоспленомегалия).
Опционально:
- ПЦР на Yersinia.
- Иммуноблот, ИФА (IgM, IgG).
Не показано/избыточно:
- Повторные биопсии печени (диагноз клинико-лабораторный).
🧾 Интерпретация результатов
- Наличие Yersinia в посеве/ПЦР + 4-кратный рост антител → подтверждает диагноз.
- Отрицательные серологии при типичной клинике → диагноз маловероятен.
💊 Лечение
Экстренные меры
- Постельный режим, щадящая диета (стол №4 → №5).
Этиотропное
- Доксициклин 0,1 г × 2 раза/сут внутрь 7–10 дней.
- Альтернатива: ципрофлоксацин 500 мг × 2 р/сут;
или цефотаксим 1 г × 3 р/сут в/в при тяжёлом течении.
Патогенетическое
- Дезинтоксикация: глюкозо-солевые растворы (реополиглюкин, Рингер, 1500–2000 мл/сут).
- Гепатопротекторы (эссенциале, адеметионин).
Симптоматическое
- Жаропонижающие (парацетамол).
- При артритах — НПВС (ибупрофен 400 мг × 3 р/сут).
Мониторинг
- Ежедневно температура, стул, суставы.
- 2–3 раза/неделя — билирубин, АЛТ/АСТ.
- Контроль мочи (исключить нефропатию).
✅ Чек-лист
- Спросить про пищевой анамнез (овощи, молочные продукты, вода).
- Уточнить контакты с животными/грызунами.
- Оценить характер стула и частоту.
- Проверить суставной синдром (отеки, болезненность, подвижность).
- УЗИ печени/селезёнки.
- Взять посевы + серологию.
- Начать этиотропную терапию (доксициклин/фторхинолон).
- Контроль печёночных проб каждые 2–3 дня.