Больной, рабочий, 24 лет, в течение 5 дней отмечает снижение работоспособности, нарастающую слабость, снижение аппетита, временами головную боль.
К врачу обратился с жалобами на высокую температуру 38,1°С, упорную головную боль, бессонницу. По рекомендации врача принимал жаропонижающие, анальгетики, витамины и обильное питьё без эффекта. Госпитализирован на 8-й день болезни.
При осмотре: температура 39,2°С, кожные покровы сухие, больной бледен, вял, апатичен, на вопросы отвечает правильно, но с задержкой, односложно. Язык сухой, утолщен, густо обложен бурым налётом. Тоны сердца приглушены. Пульс 76 в 1 минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, при перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук над всей поверхностью, за исключением правой подвздошной области. Стул задержан в течение последних 3-х дней.
При сборе эпидемиологического анамнеза выяснилось, что на работе для питья изредка
пользуется водой из системы технического водоснабжения.
Вопросы к задаче.
- Поставьте предварительный диагноз.
- Какие дополнительные симптомы Вам необходимо выявить.
- Какие лабораторные исследования следует провести?
- Определите лечебные мероприятия.
- Какие осложнения могут развиться у данного больного.
- Правила выписки.
📌 Краткий ответ
- Предварительный диагноз: Брюшной тиф (Salmonella Typhi), разгар болезни, среднетяжёлое течение. Обоснование: постепенное начало, лихорадка >7 дней, упорная головная боль, бессонница, апатия, брадикардия при лихорадке (феномен Фаге), сухой буро-обложенный язык, метеоризм, задержка стула, эпидемиология — питьё технической воды.
- Дополнительно выявить: розеолёзная сыпь, относительная брадикардия, гепатоспленомегалия, симптом Падалки–Ке́ра (болезненность в правой подвздошной области), увеличение живота, приглушённость перкуторного звука в илеоцекальной области.
- Лаборатория: посев крови (1-я неделя!), затем посев кала, мочи, жёлчи; серология (реакция Видаля, РНГА с О- и Н-агглютиногенами); ОАК (лейкопения, нейтропения, эозинопения), биохимия печени, коагулограмма.
- Лечение: постельный режим, щадящая диета; антибиотики (ципрофлоксацин 500 мг ×2 внутрь 10–14 дн или цефтриаксон 2 г/сут IV 10–14 дн); дезинтоксикация (глюкоза, Рингер); контроль электролитов; жаропонижающие.
- Осложнения: кишечное кровотечение, перфорация тонкой кишки, инфекционно-токсический шок, миокардит, пневмония, тромбофлебиты.
- Выписка: не ранее 21-го дня нормальной температуры + 3-кратный отрицательный посев кала и мочи с интервалом 1–2 дня.
Пошаговое решение
1. Разбор клиники
- Инкубация 10–14 дней, начало постепенное → слабость, анорексия, головная боль.
- К 8-му дню: лихорадка 39,2 °C постоянного типа, «тифозный статус» (заторможенность, односложные ответы), брадикардия при лихорадке (пульс 76 при 39,2 °C), буро-обложенный язык, сухость, метеоризм, задержка стула, тимпанит с исключением правой подвздошной области (место инфильтрации Пейеровых бляшек).
- Эпиданамнез: питьё технической воды → типичный путь заражения.
2. Какие симптомы ещё проверить
- Розеолёзная сыпь (на 8–10-й день болезни, чаще на животе, груди).
- Гепатоспленомегалия.
- Феномен Фаге — относительная брадикардия.
- Симптом Ке́ра–Падалки (болезненность при перкуссии в илеоцекальной области).
- Интоксикация: заторможенность, «тифозный статус».
- Наличие кровотечений из носа, петехий.
Диагностика
Лабораторные исследования
- Посев крови (гемокультура) — золотой стандарт в первую неделю (но возможен до 10–14 дней).
- Посев кала, мочи, жёлчи — с 2-й недели.
- Серология:
- РА Видаля — диагностический титр 1:200 и выше, прирост в динамике.
- РНГА с О- и Н-антигенами S. Typhi.
- Общий анализ крови — характерны: лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия.
- Биохимия — АЛТ/АСТ, билирубин (печёночные осложнения).
- Коагулограмма — контроль при риске кишечного кровотечения.
- ОАК мочи — при осложнениях.
Интерпретация
- Положительный посев крови/кала → подтверждение диагноза.
- Лейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз → поддерживает диагноз.
- Высокие титры антител в РА Видаля/РНГА → при отсутствии бактериологического подтверждения.
Лечение
1. Режим и общие мероприятия
- Постельный режим не менее 7–10 дней после нормализации температуры (риск перфорации/кровотечения).
- Стол №4 по Певзнеру (щадящая, легкоусвояемая).
2. Этиотропная терапия
- Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут внутрь 10–14 дней
или
- Цефтриаксон 2 г/сут IV 10–14 дней
или
- Азитромицин 500 мг/сут 7 дней (альтернатива).
- При тяжёлом течении — комбинированная терапия.
3. Патогенетическое лечение
- Инфузионная терапия: глюкоза 5%, Рингер 1500–2000 мл/сут (при нормальной функции почек).
- Дезинтоксикация (гемодез, реополиглюкин — по показаниям).
- Витамины, симптоматическое (парацетамол, метоклопрамид при тошноте).
4. Контроль
- Мониторинг пульса, давления, температуры, диуреза.
- При кишечном кровотечении — строгий постельный режим, холод на живот, гемотрансфузия.
- При подозрении на перфорацию кишки — срочная хирургия.
Возможные осложнения
- Кишечные:
- Кишечное кровотечение (10–14 день чаще).
- Перфорация подвздошной кишки (9–11 день).
- Токсико-инфекционные: инфекционно-токсический шок, коллапс.
- Системные: миокардит, тромбофлебиты, пневмония, холецистит, менингит.
- Хроническое бактериовыделительство.
Правила выписки
- Не ранее 21-го дня нормальной температуры.
- Только после 3-кратного отрицательного бактериологического исследования кала и мочи с интервалом 1–2 дня.
- Освобождение от работы на пищевых производствах на 3 мес.; контрольные обследования.
Контрольный чек-лист ✅
- Заподозрить брюшной тиф по клинике (лихорадка, брадикардия, бурый язык, тимпанит).
- Проверить розеолы, гепатоспленомегалию.
- Взять посев крови (лучше до антибиотика).
- Назначить антибиотик (ципрофлоксацин/цефтриаксон).
- Строгий постельный режим, щадящая диета.
- Контроль ОАК, коагулограммы, посевов.
- Профилактика осложнений (кровотечения/перфорации).
- Выписка — только при 3 отрицательных посевах и 21 дне нормальной температуры.