Задача 3 (Сальмонеллез)

Больная 84-х лет госпитализирована. Анамнез заболевания самостоятельно изложить не может.
Объективно: температуры до 37,8°С, кожные покровы и видимые слизистые сухие, бледные, отмечается акроцианоз, тургор кожи снижен. Пульс 100 в минуту аритмичен, ЧСС 120 в минуту, тоны сердца глухие, границы сердца расширены влево, АД 120/90 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, доступен пальпации. Реагирует на пальпацию эпигастральной и умбиликальной области болезненной гримассой, стоном. Стул «под себя», водянистый, зеленоватого цвета, зловонный.
Со слов фельдшера бригады СМП проживает совместно с мужем, который осуществляет за ней уход после перенесенного ею ОНМК. Выяснено, что у мужа также появился жидкий стул, однако от госпитализации отказался.

Вопросы к задаче.

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите круг диагностического поиска.
3. Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимо экстренно провести на момент поступления?
4. Обоснуйте тяжесть состояния больной.
5. Определите лечебные мероприятия.
6. Определите прогноз заболевания.

📌 Краткий ответ

• Предварительный диагноз: Острая кишечная инфекция, вероятнее сальмонеллёз (гастроэнтеритический вариант) на фоне семейного очага; дегидратация II ст. (умеренная); фоновая аритмия (возможна ФП). Обоснование: водянистый зловонный «зеленоватый» стул, эпигастрально-пупочная боль, одновременная заболеваемость у мужа, субфебрилитет, клиника обезвоживания. «Рисовый отвар»/запаха рыбы нет → холера менее вероятна. (CDC)
• Неотложно: изоляция + регидратация (IV Рингер-лактат с осторожностью малыми болюсами 250–500 мл с переоценкой; цель диурез ≥0,5 мл/кг/ч), забор кала/крови, электролиты/креатинин/КЩС, ЭКГ; контроль сатурации, ДИУРЕЗА, веса. Для группы высокого риска (84 года) — старт эмпирической АБ-терапии (цефтриаксон 1–2 г/сут IV) до микробиологии. (medicalguidelines.msf.org)
• Тяжесть: пожилой возраст + ЧСС 120, выраженная сухость слизистых, сниженный тургор, акроцианоз → умеренная дегидратация; аритмия повышает риск гемодинамических и электролитных осложнений. (MedlinePlus)
• Прогноз: благоприятный при ранней регидратации и коррекции электролитов; у 84-летней — риск ОПН, нарушений ритма, делирия ↑.

Пошаговое решение

1) Разбор условия и ключевые данные

• Острое начало у двух членов семьи → пищевой/контактный путь (семейный очаг).
• Стул: водянистый, зеленоватый, зловонный → типично для бактериального гастроэнтерита (Salmonella чаще даёт зловонный водянистый понос; «рисовый отвар» при холере отсутствует). (CDC)
• Боль: эпигастрий/около пупка (тонкая кишка).
• T до 37,8 °C (для холеры обычно афебрильно). (CDC)
• Признаки дегидратации: сухие слизистые, ↓тургор, тахикардия 120, акроцианоз.
• Аритмия: пульс аритмичен (возможна ФП пост-ОНМК). Требует ЭКГ и аккуратной инфузии.

2) Короткая патофизиология

• Сальмонеллы вызывают секреторную диарею + воспаление слизистой тонкой/тощей кишки → потеря воды/Na⁺/K⁺/HCO₃⁻ → гиповолемия, гипоK⁺, метаболический ацидоз → усугубление аритмии. Антибиотики нужны только при тяжёлом течении/группах риска (пожилые). (CDC)

Дифференциальный диагноз

Диагностика

Что сделать сейчас (экстренно)

1. Мониторинг и инфекционный контроль: изоляция контактным путём; ЧДД/SpO₂, АД, ЧСС, температура; диурез (катетер по показаниям).
2. ЭКГ — тип аритмии, исходный QTc (важно при K⁺-коррекции и макролидах/фторхинолонах).
3. Лаборатория:
   • ОАК, Na⁺/K⁺/Cl⁻, креатинин/мочевина, глюкоза, КЩС/лактат (ВВГ/АБГ).
   • С-реактивный белок.
   • Посев кала ± мультиплекс-ПЦР (Salmonella/Shigella/Campylobacter/Vibrio/вирусы).
   • Кровь на посев при выраженной лихорадке/тяжёлом состоянии/у пожилых.
   • Токсины C. difficile (если АБ в последние 12 недель — уточнить у семьи/фельдшера).
4. Оценка дегидратации по клинике (WHO/МСF): у умеренной — сухие слизистые, тахикардия, ↓тургор; при тяжёлой — гипотония, анурия, спутанность и пр. (medicalguidelines.msf.org)

Опционально (после стабилизации)

• Электролиты/КЩС повторно через 4–6 ч и далее 1–2 р/сут до стабилизации.
• УЗИ почек/мочевого пузыря при анурии/ОПН.
• Рентген/КТ грудной клетки только при признаках перегрузки жидкостью/дыхательных симптомах.

Не показано/избыточно сейчас

• Рутинная колоноскопия/КТ-брюшной полости при типичном гастроэнтерите без признаков «острого живота».
• Пробы с лоперамидом до исключения инвазивной бактериальной диареи у пожилых.

Интерпретация (как данные меняют вероятности)

• Лейкоцитоз/высокий CRP, электролитные сдвиги (↓K⁺), метаболический ацидоз → усиливают бактериальный генез и тяжесть (регидратация + АБ обоснованы у пожилой).
• Положительный посев кала на Salmonella или положительная ПЦР → подтверждение; определение чувствительности позволит деэскалировать АБ. (CDC)
• ЭКГ: верификация ФП/другой аритмии; при гипоK⁺ — риск желудочковых аритмий → прицельная коррекция K⁺/Mg²⁺.

Лечение

1) Экстренные меры (первые часы)

• Регидратация (при подозрении на сопутствующую сердечную патологию — осторожно!)
  • Начать с Рингер-лактата 250–500 мл болюсно за 20–30 мин → клиническая переоценка (АД, ЧСС, дыхание, отёки, влажные хрипы). Повторять болюсы до стабилизации перфузии/урэза, затем перейти на поддерживающую инфузию.
  • Целевая скорость далее: 150–250 мл/ч с коррекцией по диурезу и электролитам.
  • При сохранном глотании — ОРС дробно (по 50–100 мл каждые 5–10 мин). Для умеренной дегидратации ориентир ≈75 мл/кг за 4 ч (план B WHO), но у 84-летней предпочтителен IV-путь с очень частой переоценкой. (medicalguidelines.msf.org)
  • Расчёт дефицита (показать метод):
    • Принято допущение: масса 60 кг; дегидратация ~6–8% → дефицит 3,6–4,8 л.
    • Формула: Дефицит (л) ≈ масса (кг) × % дегидратации/100
    • Восполнение: ~½ за первые 6–8 ч → затем остаток за 24 ч с контролем лёгких/диуреза у пожилой.
• Коррекция K⁺/Mg²⁺ при гипоK⁺:
  • KCl 10–20 ммоль/ч (не быстрее 10 ммоль/ч без мониторинга ЭКГ), под контролем калия/ЭКГ; MgSO₄ 25% 5–10 мл IV при гипомагниемии/удлинённом QT.
• Антиеметик при необходимости: ондансетрон 4 мг IV.
• Антипиретик: парацетамол 500–1000 мг PO/IV при T>38–38,5 °C.

2) Этиотропная терапия (с учётом возраста/тяжести)

• У пожилых/тяжёлых форм Salmonella рекомендованы антибиотики: старт цефтриаксон 1–2 г IV 1×/сут (3–5 дней) с последующей деэскалацией по чувствительности; альтернативы: ципрофлоксацин 400 мг IV 2×/сут или азитромицин 500 мг/сут 3 дня (учесть QTc/ЭКГ). (CDC)
• Если по эпиданамнезу/клинике заподозрится холера (эпидситуация, «рисовый отвар») — доксициклин 300 мг однократно или азитромицин 1 г однократно после начала регидратации. (CDC)

3) Патогенетическое и симптоматическое

• Пробиотики (например, Saccharomyces boulardii) — опция для сокращения длительности диареи (не критично в остром окне).
• Тромбопрофилактика (НМГ) при сниженной мобильности/пост-ОНМК, если нет противопоказаний.
• Питание: щадящая диета, раннее энтеральное питание при переносимости.

4) Чего избегать

• Лоперамид/опиоидные противодиарейные у пожилых при подозрении на бактериальный колит — риск токсического мегаколона/пролонгации инфекции.
• Быстрые большие болюсы у пациента с возможной сердечной недостаточностью — риск отёка лёгких.

Мониторинг эффективности/безопасности

• Витал-контроль ежечасно первые 4–6 ч → затем каждые 4 ч; диурез ≥0,5 мл/кг/ч.
• Электролиты/креатинин/КЩС — через 4–6 ч от старта и ежедневно.
• Осмотр лёгких/вес тела/отёки — каждые 4–6 ч в первые сутки.

Обоснование тяжести состояния

• Пожилой возраст (84) — группа высокого риска тяжёлого течения и инвазивности при Salmonella → показания к АБ. (CDC)
• Дегидратация II ст.: сухие слизистые, ↓тургор, ЧСС 120 (без гипотонии) → «some/moderate dehydration» по WHO/MSF; необходима активная регидратация. (medicalguidelines.msf.org)
• Аритмия + вероятная гипоK⁺ → риск жизнеугрожающих нарушений ритма при быстрых сдвигах электролитов.

Контрольный чек-лист врачу/студенту ✅

1. Изоляция и СИЗ, сбор эпиданамнеза (совместная еда, яйца/птица, молочка, майонез, вода).
2. Взять кал на посев/ПЦР до АБ; кровь на посев по показаниям.
3. Поставить катетер/учёт диуреза; начать регидратацию с переоценкой каждые 20–30 мин.
4. ЭКГ и старт коррекции K⁺/Mg²⁺ при дефиците.
5. У пожилых/тяжёлых — цефтриаксон IV эмпирически.
6. Запретить лоперамид; назначить ондансетрон по потребности.
7. Мониторить: АД/ЧСС/SpO₂, лёгкие, диурез, электролиты, КЩС.
8. Уведомить эпидслужбу о семейном очаге, дать рекомендации мужу (госпитализация при ухудшении).

Прогноз

• При своевременной регидратации и коррекции электролитов — благоприятный (купирование диареи за 2–5 дней при бактериальном гастроэнтерите).
• Учитывая 84 года и аритмию: риск ОПН, аритмий, делирия ↑; необходим стационар, мониторинг и ранняя АБ-терапия. (CDC)

Допущения и чего не хватает (но решение дано)

• Нет данных о частоте стула, рвоте, массе тела, приёме недавних антибиотиков, сатурации, диурезе. Принята масса 60 кг для примерного расчёта дефицита; степень дегидратации оценена по клинике. При поступлении эти сведения обязательно уточнить и пересчитать объёмы.

Красные флаги (наблюдать особенно внимательно)

• Падение САД < 100 мм рт. ст., анурия/олигурия, спутанность/делирий, прогрессирующая тахипноэ/хрипы (перегрузка), выраженная гипо/гиперкалиемия, кровь в стуле, сильная боль с мышечной защитой. (MedlinePlus)