Больной С., 34 года, по профессии столяр, госпитализирован во 2-ю КИБ на 3-й день болезни.
Заболел остро: озноб, температура 38,2°С, головная боль, недомогание, схваткообразная боль внизу живота, частый жидкий стул «без счёта» с примесью слизи и крови.
На следующий день боли внизу живота усилились, локализовались слева, появились частые «позывы на низ», объём стула уменьшился. Сохранялась высокая температура. Госпитализирован.
Объективно: кожные покровы бледные, кисти и стопы холодные. Температура тела 38,9°С, пульс 110 ударов в 1 минуту, АД 100/60 мм рт.ст. ритмичный, удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен белым налетом.
Живот участвует в акте дыхания, болезненный по ходу толстого кишечника,
преимущественно в левой подвздошной области.
Стул осмотрен: скудный, бескаловый, со слизью и прожилками крови.
Вопросы к задаче.
- Поставьте предварительный диагноз.
- Какие анамнестические данные следует уточнить?
- Выделите преобладающий патогенетический механизм диареи?
- Укажите ведущие симптомокомплексы, определяющие клиническую картину.
- Какие лабораторные исследования необходимо провести?
- Определите лечебные мерсприятия.
- Правила выписки больного.
📌 Краткий ответ
- Предварительный диагноз: Острая бактериальная дизентерия (шигеллёз), колитическая форма, среднетяжёлое течение.
- Анамнез: контакты с инфекционными больными, употребление немытых овощей/фруктов, молочных продуктов, условия труда/бытовые.
- Патогенез: инвазивный (экссудативный) тип диареи → повреждение слизистой толстого кишечника, воспаление, кровь и слизь.
- Лечение: госпитализация, регидратация, диета, антибактериальная терапия (фторхинолоны/цефалоспорины), дезинтоксикация, спазмолитики.
🔎 Пошаговое решение
1. Разбор условия
- Молодой мужчина, острое начало, лихорадка, озноб, боли в животе.
- Сначала профузный жидкий стул, затем — тенезмы, уменьшение объема кала, слизь и кровь.
- Локальная боль в левой подвздошной области (сигмовидная кишка).
- Объективно: признаки интоксикации, тахикардия, гипотензия, язык сухой.
- Стул: скудный, бескаловый, слизь, кровь — типичный для дизентерии.
➡ Всё указывает на шигеллёз (дизентерия).
2. Анамнестические данные, которые нужно уточнить
- 🥛 Пищевой анамнез: молочные продукты, овощи, вода (сырая, из колодца).
- 👨👩👧 Контакт с больными ОКИ в семье, на работе.
- 🧴 Соблюдение гигиены (мытьё рук, санитарные условия).
- 📅 Сроки начала заболевания и характер стула по дням.
- 💊 Приём антибиотиков или других препаратов до госпитализации.
- 🏥 Перенесённые ранее кишечные инфекции.
3. Патофизиология диареи
- Инвазивный механизм (экссудативная диарея): шигеллы внедряются в слизистую толстой кишки → воспаление, изъязвление → выход крови и слизи, малый объём кала, тенезмы.
4. Ведущие симптомокомплексы
- Интоксикационный: температура, озноб, головная боль, слабость.
- Колитический: боли внизу живота (слева), тенезмы, частый скудный стул с кровью и слизью.
- Дегидратационный: сухость языка, холодные конечности, тахикардия, гипотензия.
5. Необходимые лабораторные исследования
Обязательно сейчас:
- 📊 Общий анализ крови (лейкоцитоз/лейкопения, нейтрофилёз, СОЭ).
- 💩 Копрограмма (лейкоциты, эритроциты, слизь).
- 💩 Бактериологическое исследование кала (посев на шигеллы).
- 💧 Общий анализ мочи (состояние почек).
- ⚡ Электролиты крови (Na⁺, K⁺, Cl⁻), креатинин — при подозрении на дегидратацию.
Опционально:
- Серологические реакции (РА, РПГА на шигеллёз) — ретроспективно.
Не показано:
- Эндоскопия в остром периоде (опасность осложнений).
6. Интерпретация
- Наличие слизи, крови, лейкоцитов в кале → подтверждает инвазивный характер.
- Рост шигелл при посеве → верификация диагноза.
7. Лечение
Экстренные меры
- Постельный режим.
- Стол №4 по Певзнеру.
Регидратация
- При лёгкой–средней дегидратации: оральные растворы (Регидрон, Глюкосалан).
- При выраженной: в/в инфузии (0,9% NaCl, Рингер, 5% глюкоза).
Этиотропная терапия
- Фторхинолоны: ципрофлоксацин 0,5 г × 2 р/сут, 5 дней.
- Альтернатива:
- цефиксим 0,4 г/сут внутрь 5 дней,
- цефтриаксон 1–2 г/сут в/м или в/в.
Патогенетическая
- Энтеросорбенты (смекта, полифепан).
- Спазмолитики (дротаверин).
Симптоматическая
- Жаропонижающие (парацетамол 500 мг при t >38,5).
- При диарее не назначать лоперамид → риск осложнений.
Мониторинг
- Водный баланс, температура, гемодинамика.
- Контроль электролитов.
8. Правила выписки
- Клиническое выздоровление: нормализация температуры, стула, исчезновение тенезмов.
- Дважды отрицательные результаты бактериологического посева кала (у работников пищевых производств обязательно).
- Общая длительность госпитализации: обычно 10–14 дней.
✅ Чек-лист для врача/студента
- Подумать об инвазивной диарее при крови и слизи в кале.
- Уточнить эпидемиологический анамнез.
- Назначить ОАК, копрограмму, посев кала.
- Исключить обезвоживание → регидратация в первую очередь.
- Не назначать противодиарейные препараты (лоперамид).
- Подобрать антибиотик с учётом тяжести.
- Следить за электролитами и функцией почек.
- Выписка — только после выздоровления и отрицательных анализов.