Пациентка, 56 лет, доставлена в неврологическое отделение в связи с остро возникшей неврологической симптоматикой: попёрхивание, вытекание выпитой жидкости через нос, неразборчивая речь, двоение в глазах.
Накануне отмечала повышение давления (принимала гипотензивные средства), была тошнота, однократный жидкий стул.
Вопросы к задаче.
- Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
- Какие анамнестические данные необходимо выяснить у папиента?
- Какие дополнительные клинические симптомы можно выявить у больного?
- Лабораторные методы подтверждения диагноза.
- Определите тактику ведения больного.
📌 Краткий ответ
- Предварительный диагноз: Острая кишечная инфекция. Ботулизм, среднетяжёлое течение, гастроэнтеритическая и неврологическая формы.
- Анамнез: употребление консервированных овощей, грибов, копчёностей, колбас/рыбы; сроки появления симптомов после еды; есть ли случаи заболевания у членов семьи.
- Ведущие симптомы: дисфагия, дизартрия, двоение в глазах, поперхивание, носовой оттенок речи, выпадение глоточных рефлексов.
- Тактика: немедленная госпитализация в ОРИТ, промывание желудка, сифонные клизмы, раннее введение противоботулинической сыворотки, дезинтоксикация, ИВЛ при дыхательной недостаточности.
🔎 Пошаговый разбор
1. Разбор условия
- Пациентка, 56 лет, остро: поперхивание, вытекание жидкости через нос, дизартрия, диплопия.
- Симптомы характерны для поражения бульбарной группы черепных нервов.
- Накануне: повышение давления, тошнота, однократный жидкий стул (гастроэнтеритический продром).
- Нет классической картины инсульта (нет гемипареза, очаговых симптомов).
➡ Типично для ботулизма: сочетание ЖКТ-проявлений и нарастающих неврологических нарушений («триада ботулизма»: офтальмоплегия + дисфагия + дыхательная недостаточность).
2. Анамнестические данные
- 🍄 Употребляла ли домашние консервы (грибы, овощи), колбасы, вяленую рыбу.
- 🕒 Время от еды до появления симптомов.
- 👨👩👧 Есть ли заболевшие среди членов семьи, коллег.
- 💊 Какие лекарства принимала (важно для исключения побочных эффектов).
- ⚕️ Сопутствующие заболевания (гипертония здесь второстепенна).
3. Дополнительные клинические симптомы
- Офтальмоплегия: двоение, птоз, мидриаз, снижение реакции зрачков.
- Анизорефлексия, исчезновение рвотного и глоточного рефлексов.
- Сухость во рту, охриплость, носовой оттенок речи.
- Прогрессирующая дыхательная недостаточность.
- При тяжёлых формах — паралич дыхательной мускулатуры.
4. Лабораторные методы подтверждения
- Бактериологическое исследование: выделение Clostridium botulinum из рвотных масс, кала, промывных вод желудка, остатков пищи.
- Биологическая проба: введение мышам исследуемого материала и его нейтрализация типоспецифической сывороткой.
- Серологические тесты (ИФА, РПГА).
5. Тактика ведения больного
Экстренные меры
- Немедленная госпитализация в отделение реанимации/инфекционное.
- Промывание желудка (2% NaHCO₃) + сифонная клизма — для удаления токсина.
- Энтеросорбенты (смекта, активированный уголь).
Специфическая терапия
- Раннее введение противоботулинической сыворотки:
- поливалентная (А, В, Е) по 10 000–15 000 МЕ внутривенно;
- при тяжёлых формах — повторное введение через 12–24 ч.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
- Дезинтоксикация: глюкозо-солевые растворы в/в.
- Поддержание дыхания: при нарушении — ИВЛ.
- Витамины группы B, антихолинэстеразные препараты (прозерин).
- Контроль АД, коррекция электролитов.
✅ Чек-лист
- Уточнить анамнез питания (домашние консервы, рыба, колбаса).
- Оценить время от еды до симптомов.
- Обратить внимание на офтальмоплегию, дисфагию, дыхание.
- Взять материал для бактериологического анализа.
- Срочно промыть желудок, поставить сифонную клизму.
- Ввести противоботулиническую сыворотку как можно раньше.
- Обеспечить наблюдение и ИВЛ при необходимости.
- Не назначать антибиотики рутинно (только при вторичной инфекции).