Военнослужащий доставлен в стационар с диагнозом «скарлатина» на 1-й день болезни.
Объективно: температура тела 38,2°С, лицо гиперемировано, несколько одутловато. Инъекция сосудов склер, слизистая ротоглотки гиперемирована в области дужек, задней стенки глотки, миндалины увеличены до I степени, подчелюстные лимфоузлы мелкие. На кожных покровах на гиперемированном фоне мелкоточечная пятнисто-папулёзная сыпь. Симптом Пастиа положителен, белый дермографизм. В области коленных и локтевых суставов, кистей и стоп определяется пятнистая сыпь склонная к слиянию, движения в суставах болезненны. Тоны сердца приглушены, чистые, ритмичные, 120 уд/мин. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, 1 раз был водянистый стул.
Общий анализ крови: Нb-134 г/л, лейкоциты - 12,0; п/я-20, с/я-52, л-20, м-8, СОЭ - 35 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 30,0 ммоль/л, АЛТ-135, АСТ-105.
Из анамнеза установлено, что диагноз «скарлатина» пациенту ставится 3-й раз, по поводу 2-х предыдущих эпизодов заболевания был пролечен пенициллином и эритромицином. В воинской части в течение последнего месяца диагностировались случаи заболевания скарлатиной.
Вопросы к задаче.
- Выделите основные симптомокомплексы.
- Оцените тяжесть состояния, перечислив соответствующие симптомы.
- Оцените результаты имеющихся исследований.
- Поставьте предварительный диагноз.
- Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести?
- Определите тактику ведения больного.
📌 Краткий ответ
- Симптомокомплексы: интоксикационный, ангино-катаральный, кожный (сыпь), суставной, гепатолиенальный.
- Тяжесть: среднетяжёлое течение (t=38,2°С, тахикардия, выраженная сыпь, болезненность суставов, боли в животе, лабораторно — цитолиз и гипербилирубинемия).
- Анализы: ОАК — лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускоренная СОЭ; биохимия — цитолиз (АЛТ, АСТ↑), гипербилирубинемия.
- Предварительный диагноз: Скарлатина, среднетяжёлое течение, повторное заболевание, осложнённое токсико-аллергическим поражением печени и суставов.
- Дополнительные исследования: посев мазков из зева на β-гемолитический стрептококк группы А, экспресс-тест на стрептококк, АСЛ-О, С-реактивный белок, моча (для исключения гломерулонефрита), ЭКГ, эхокардиография.
- Тактика: строгая изоляция, антибиотикотерапия (бензилпенициллин или цефалоспорин), дезинтоксикация, антигистаминные, НПВС для суставного синдрома, контроль печени, сердца, почек.
🔍 Пошаговый разбор
1. Основные симптомокомплексы
- 🌡️ Интоксикационный: температура 38,2°С, тахикардия 120, слабость.
- 👄 Ангино-катаральный: гиперемия зева, увеличение миндалин, лимфоаденит.
- 🌺 Кожный: мелкоточечная пятнисто-папулёзная сыпь на гиперемированном фоне, симптом Пастиа, белый дермографизм.
- 🤲 Суставной: сыпь + болезненность движений.
- 🫀 Кардиальный: тахикардия, приглушение тонов.
- 🫁 Гепатолиенальный: повышение трансаминаз, гипербилирубинемия, болезненность в животе.
2. Тяжесть состояния
Признаки:
- Температура 38,2°С (умеренная лихорадка).
- Сыпь распространённая, склонна к слиянию.
- Болезненность суставов.
- Тахикардия 120 при t=38°С → несоответствие, страдание сердца.
- Лабораторно: цитолиз печени, билирубин↑.
➡️ Среднетяжёлое течение скарлатины.
3. Анализы
- ОАК:
- Hb 134 г/л (норма).
- Лейкоциты 12,0 ×10⁹/л → лейкоцитоз.
- Палочкоядерные 20% → нейтрофилёз со сдвигом влево.
- СОЭ 35 мм/ч → воспаление.
- Биохимия:
- Билирубин 30 мкмоль/л (гипербилирубинемия).
- АЛТ 135, АСТ 105 → цитолитический синдром.
➡️ Признаки токсико-аллергического поражения печени.
4. Предварительный диагноз
Скарлатина, среднетяжёлое течение, повторное заболевание (рецидив), осложнённое токсико-аллергическим поражением печени и суставным синдромом.
5. Дополнительные исследования
- Мазок из зева → посев на β-гемолитический стрептококк группы А.
- Экспресс-тест на антигены стрептококка.
- АСЛ-О, С-реактивный белок (для подтверждения стрептококковой инфекции и активности процесса).
- Общий анализ мочи (исключить гломерулонефрит).
- ЭКГ, эхокардиография (исключить миокардит).
- УЗИ печени/селезёнки.
6. Тактика ведения больного
Изоляция: в инфекционный стационар.
Этиотропная терапия:
- Бензилпенициллин 1,2–2,4 млн ЕД/сут в/м × 10 дней.
- Альтернатива: амоксициллин/клавуланат 1,2 г × 3 р/сут в/в или цефтриаксон 2 г/сут.
- При аллергии к β-лактамам → макролиды (азитромицин 500 мг/сут × 5 дней).
Патогенетическая:
- Дезинтоксикация (орально и/или в/в глюкоза, физраствор).
- Антигистаминные (цетиризин, лоратадин).
- НПВС при суставном синдроме (ибупрофен 400 мг × 3 р/сут).
Симптоматическая:
- Жаропонижающие (парацетамол 500–1000 мг).
- Местное лечение ангины (полоскания, антисептики).
Мониторинг:
- Контроль температуры, пульса.
- Повторные анализы (печёночные пробы, ОАМ, ЭКГ).
- Наблюдение на предмет осложнений (нефрит, миокардит, ревматизм).
✅ Вывод: у военнослужащего — рецидивирующая скарлатина среднетяжёлой формы с токсико-аллергическим поражением печени и суставов. Тактика — антибактериальная терапия пенициллином, дезинтоксикация, антигистаминные, контроль осложнений (сердце, почки, печень).